錢(qián) 鋼，劉 勝，陳森林，黃志強(qiáng)，孫德好

遠(yuǎn)程醫(yī)療是將通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。遠(yuǎn)程會(huì)診是遠(yuǎn)程醫(yī)療研究中應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域，專家對(duì)患者的醫(yī)療健康信息、圖形圖像和初步診斷結(jié)果進(jìn)行交互式討論，幫助得出正確的診斷結(jié)果，從而指導(dǎo)患者治療和康復(fù)［1］。2011年亞丁灣護(hù)航過(guò)程中，利用遠(yuǎn)程專家會(huì)診系統(tǒng)在亞丁灣不同海域成功救治2名患者，充分體現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療在軍事醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面的重要性。

1 臨床資料

病例1，男性，40歲，已執(zhí)行護(hù)航任務(wù)7個(gè)月。于2011年5月22日上午左側(cè)鼻腔少量出血(約2 ml)，就診時(shí)已自行止血，訴出血前噴嚏2次。隨即檢查鼻腔，未見(jiàn)明顯出血部位，查血常規(guī)，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板數(shù)均正常，查血壓正常。給予平臥休息、密切隨訪處理。5月23日凌晨1:30，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)兩側(cè)鼻腔出血，大量鮮血涌出，當(dāng)時(shí)測(cè)得血壓為124/78 mm Hg(與平時(shí)相似)，心率78次/min，立即給予左側(cè)鼻腔前鼻腔凡士林紗布填塞止血，同時(shí)肌肉注射、靜脈注射“立止血”，靜脈滴注止血藥物和維生素K1，約15 min后血止，出血量約300 ml。此后患者在平臥狀態(tài)、填塞物壓迫的情況下，分別于9:30和15:30再次涌血，均經(jīng)重新填塞和使用止血藥物后逐漸止血，出血量均為150～200 ml。因整個(gè)護(hù)航編隊(duì)無(wú)耳鼻喉科醫(yī)師和相關(guān)器械，患者累計(jì)出血已達(dá)600 ml，且繼續(xù)出血的可能性非常大，編隊(duì)救護(hù)所經(jīng)討論決定，立即開(kāi)通與海軍總醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)。海軍總醫(yī)院耳鼻喉科專家聽(tīng)取病史匯報(bào)、詢問(wèn)患者情況后認(rèn)為:在沒(méi)有設(shè)備做詳細(xì)檢查的情況下，出血原因暫時(shí)不明確，出血部位很可能位于后鼻腔，目前主要工作是確切止血。根據(jù)海軍總醫(yī)院耳鼻喉科專家會(huì)診的建議，在5月24日凌晨患者再次大出血時(shí)，利用艦上現(xiàn)有器材，果斷進(jìn)行了后鼻腔導(dǎo)管水囊壓迫填塞和前鼻腔重新填塞，同時(shí)輔以止血、降壓等治療，止血效果明顯。此后多次遠(yuǎn)程會(huì)診中，專家對(duì)治療方法和取得的療效給予了肯定，并提出了進(jìn)一步建議。經(jīng)一系列后續(xù)治療，患者病情迅速穩(wěn)定，至5月26日基本不再出血。護(hù)航編隊(duì)此前已擬制了補(bǔ)給艦提前?？繃?guó)外港口送患者至后方醫(yī)院治療的應(yīng)急計(jì)劃，由于有了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，患者得到了及時(shí)、正確、有效的治療，避免了護(hù)航計(jì)劃的改變，使護(hù)航任務(wù)繼續(xù)按原計(jì)劃順利進(jìn)行。

病例2，男性，19歲，已執(zhí)行任務(wù)9個(gè)月。于2011年7月5日在對(duì)艦艇保養(yǎng)時(shí)，因1粒細(xì)小生銹鐵屑飛濺入眼就診。經(jīng)檢查，鐵屑位于角膜瞳孔邊緣處，針尖大小，嵌入角膜，以滴眼液反復(fù)沖洗未能取出。由于護(hù)航編隊(duì)未配置眼科醫(yī)師和相關(guān)器械，為預(yù)防可能發(fā)生的感染穿孔而致失明，立即開(kāi)通了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。在眼科專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)表面麻醉后以針尖小心挑出鐵屑，并以抗生素滴眼液反復(fù)滴眼預(yù)防感染，2 d后患者已無(wú)不適，避免了患者可能發(fā)生角膜感染、潰瘍、穿孔等嚴(yán)重眼睛損害。

2 結(jié)果

遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)對(duì)于沒(méi)有?？漆t(yī)師和?？萍夹g(shù)的護(hù)航艦艇編隊(duì)而言，在整個(gè)救治過(guò)程中無(wú)疑起到了關(guān)鍵性和決定性的作用。編隊(duì)救護(hù)所借助遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)，成功救治了這2例患者，不僅穩(wěn)定了患者的情緒和心理，而且堅(jiān)定了整個(gè)護(hù)航編隊(duì)官兵繼續(xù)完成護(hù)航任務(wù)的信心，避免了編隊(duì)由于醫(yī)療需要更改護(hù)航計(jì)劃、靠港計(jì)劃以及由此產(chǎn)生的一系列問(wèn)題，也節(jié)約了大量經(jīng)費(fèi)。

3 討論

3.1 裝備遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的必要性 與近?；蜿懮蠄?zhí)行任務(wù)不同，護(hù)航地點(diǎn)遠(yuǎn)在萬(wàn)里之外，患者無(wú)法及時(shí)后送至岸基醫(yī)院，后援力量也無(wú)法短期內(nèi)到達(dá)編隊(duì);與短期任務(wù)不同，護(hù)航任務(wù)時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大、環(huán)境惡劣、生活條件差，艦員易出現(xiàn)疲勞、思想麻痹、免疫力下降等情況，平時(shí)不易出現(xiàn)的疾病和潛在疾病容易突然發(fā)生。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)不僅是軍隊(duì)信息化建設(shè)的需要，也是遂行特定護(hù)航任務(wù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)航任務(wù)所必要的。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的有效性 與醫(yī)院船不同，亞丁灣護(hù)航編隊(duì)是以補(bǔ)給艦為依托建立編隊(duì)救護(hù)所，醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備少而簡(jiǎn)，醫(yī)療專業(yè)人員少，涵蓋的科室有限，以應(yīng)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和外傷為主，醫(yī)療力量相對(duì)薄弱，對(duì)偶發(fā)、少見(jiàn)但仍然足以威脅重要臟器和生命的疾病可能缺乏治療技術(shù)和手段。一旦發(fā)生這一類疾病，若不能及時(shí)正確處置，必將影響和遲滯護(hù)航行動(dòng)，因此，后方的支援顯得更加重要。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的運(yùn)用，充分利用了遠(yuǎn)隔萬(wàn)里的雄厚的國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源，實(shí)踐表明，在沒(méi)有增加人員和設(shè)備的情況下，使現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生力量得到極大改善，大大拓展了新形勢(shì)下我海軍遂行新使命、新任務(wù)的能力。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的進(jìn)一步應(yīng)用 隨著我海軍艦艇活動(dòng)海域的擴(kuò)展，航程也逐漸加大，任務(wù)時(shí)間可能更長(zhǎng)，任務(wù)艦員數(shù)量會(huì)大大增加，隨艦醫(yī)療保障任務(wù)將更艱巨更復(fù)雜，我海軍可能建立起類似美軍的衛(wèi)勤保障模式，結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，提升艦船的主體保障作用［2］，拓寬未來(lái)我海軍的自我醫(yī)療保障能力。

4 建議與展望

4.1 對(duì)完善遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的建議 (1)該補(bǔ)給艦的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，音頻以電話連接，視頻則以網(wǎng)絡(luò)鏈接，要使音視頻同步，必須分別同時(shí)連接電話和網(wǎng)絡(luò)，繁瑣而費(fèi)時(shí)。建議能將音頻與視頻整合，方便鏈接并提高速度。(2)由于帶寬不足，傳輸?shù)漠?huà)面不清晰、不及時(shí)，影響了需要高質(zhì)量畫(huà)面的手術(shù)術(shù)野、X線影像和超聲圖像的顯示，影響了會(huì)診的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。建議增加帶寬，改善圖像傳輸質(zhì)量，提高會(huì)診效率。(3)該系統(tǒng)僅有的1個(gè)攝像頭位于手術(shù)室，且固定于天花板，限制了系統(tǒng)的應(yīng)用。希望增加系統(tǒng)的移動(dòng)性，以便更靈活、更清晰地?cái)z取所需畫(huà)面，使之更好地為會(huì)診服務(wù)。(4)該系統(tǒng)沒(méi)有文字和圖像的上傳和下載功能，限制了更多信息的互動(dòng)，希望該系統(tǒng)能真正成為整合了音頻與視頻、文字與圖像資料傳輸功能的多媒體互動(dòng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的更多功能。

4.2 對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的展望 隨著寬帶通信技術(shù)的不斷提高，遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)發(fā)應(yīng)用不斷拓寬，不僅僅局限于目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)，虛擬醫(yī)院、數(shù)字化圖書(shū)館和遠(yuǎn)程心理會(huì)診成為新的研究和建設(shè)熱點(diǎn)［2］，未來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)更完善、更有效，顯示出更重大的軍事意義。

［1］牛啟潤(rùn)，周毅，王婷，等.遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的構(gòu)建［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5(9):48-51.

［2］朱偉，張建，萬(wàn)輝，等.淺談遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)航母衛(wèi)勤保障發(fā)展的重要意義［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(3):208-209.

(本文編輯:施 莼)