仲青

重型肝炎是指肝細胞在短期內大量壞死或嚴重變性所致的肝衰竭。該病特點為發(fā)展迅速、病情兇險、癥狀復雜、并發(fā)癥多、病死率高，其并發(fā)癥主要有肝性腦病、肝腎綜合征、中毒性腸麻痹、凝血功能障礙等多器官功能衰竭，其孕產婦死亡率高達80%，胎兒死亡率幾乎是100%。筆者臨床上診治1例妊娠晚期合并重癥肝炎，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，24歲。G3P0因“停經36周，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染及血壓升高3+d”入院，既往有“乙肝”病史9年，孕期未定期產檢。體查:T36.6℃，P108次/min，R20次/min，BP150/90 mmHg，神志清楚，全身皮膚黏膜黃染，心肺無特殊，腹部膨隆，如孕周，未捫及宮縮，肝脾肋下未捫及，雙下肢輕度水腫。產檢:宮高34 cm，腹圍97 cm，胎兒估重3 298 g，胎方位ROA，胎心率135次/min，未捫及宮縮。胎心監(jiān)護不滿意。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī)示:WBC18.57×109/l，N93.8%，Hb134 g/L，PLT152×109/L;血生化示:尿素氮11.30 mmol/L，肌酐194.5μmol/l，尿酸613μmol/l，谷丙轉氨酶270 U/l，谷草轉氨酶282 U/l，堿性磷酸酶529 U/l，總膽汁酸103.9 μmol/l，白蛋白23.3 g/l，血淀粉酶322 U/l，尿淀粉酶:2 903 U/l，血氨:68.3μmol/l。尿常規(guī)示:尿蛋白+-，尿隱血3+，尿膽紅素3+，尿膽原+，尿酮體+;凝血機制示:3P試驗+-，D-二聚體 19.10μg/ml，F(xiàn)DP30.5μg/m l，TT55.2 s，PT61.1 s，INR5.26。HBV-DNA3.82E+06;AFP274.70μg/l。次日B超提示:死胎，單胎ROA，胎盤II～III級。

1.3 診斷及治療 結合其臨床表現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，乙肝病史9年，實驗室檢查結果肝酶升高，腎功能、凝血功能異常而作出診斷。入院后予保肝、抑酸、輸新鮮血漿改善凝血功能、抗感染、抗病毒、降血氨、補充維生素K等對癥支持治療。擬行剖宮產術終止妊娠，等待家屬簽字過程中，孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，順娩一死男嬰，產后陰道流血總量約200 ml，產后突發(fā)呼吸、心跳停止，立即予氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素、多巴胺等積極搶救治療后，呼吸、心跳無恢復，宣布死亡。

2 討論

在我國，重型肝炎以病毒性肝炎為主，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。妊娠合并肝炎患者，由于妊娠期間肝臟負擔明顯加重，在原有肝臟疾病基礎上易誘發(fā)重型肝炎，且病情更為兇險，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。常于孕晚期發(fā)病，與孕晚期肝臟負擔較重有關。母親方面，在產前易出現(xiàn)產前出血和妊娠期高血壓疾病。無論是胎盤早剝還是其他原因產前出血，其主要原因均在于重型肝炎凝血功能低下，輕微的損傷即易出現(xiàn)出血，甚至是自發(fā)性出血。妊娠合并重型肝炎容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，與肝炎患者醛固酮的滅活能力下降可能有關。胎兒方面，產前容易出現(xiàn)胎兒窘迫，與以下因素有關:(1)母體心肺功能受損，出現(xiàn)不同程度低氧血癥。(2)重癥肝炎時紅細胞破壞、生成不足、出血等原因導致貧血。(3)肝臟功能低下，無法維持血糖正常，常出現(xiàn)低血糖。(4)膽紅素、膽汁酸等沉積于胎盤，影響胎盤循環(huán)。(5)過多的毒性物質無法轉化，通過胎盤循環(huán)進入胎兒體內。胎兒窘迫到一定程度，甚至出現(xiàn)死胎。如在宮內未死亡，經過分娩的壓力后，出生后常發(fā)生新生兒窒息，嚴重時死亡。妊娠與肝炎相互影響，容易使肝炎病情加重，孕婦病毒性肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的6倍，而重型肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的66倍。妊娠合并重型肝炎嚴重影響著孕產婦與圍產兒預后，處理好妊娠合并重型肝炎已成為提高產科質量，降低孕產婦死亡的重要任務之一。

重癥肝炎時肝細胞大量壞死，肝功能迅速惡化，同時肝臟合成凝血因子減少，維生素K吸收障礙，肝炎病毒及其抗體復合物損傷組織、血管內皮激活凝血系統(tǒng)致DIC，引起廣泛而嚴重的出血。產科處理重點是抓住分娩時機及預防產時產后出血，在分娩前即補充維生素K，在機體一般狀況良好，凝血功能稍好時即應果斷終止妊娠。凝血功能障礙嚴重，可先糾正凝血功能，包括輸新鮮血漿，凝血因子，血小板，纖維蛋白原等。情況一有改善立即終止妊娠。妊娠合并重型肝炎的救治仍是產科及肝病領域中的一大難題。大量資料顯示分娩方式主要以剖宮產為主，如為經產婦宮口開大，短期內能結束分娩可陰道分娩。分娩時要嚴密觀察產程，注意有無出血表現(xiàn)?？s短第二產程，防止產道損傷及胎盤、胎膜殘留。如產道有裂傷，予嚴密縫合，局部加壓止血。防止血腫形成。剖宮產者也應縮短手術時間，減少出血。術中子宮出血多保守治療無效可行子宮切除術。產后加強抗感染和支持治療。妊娠合并重型肝炎治療應以綜合治療為主，重點糾正高血氨、低蛋白血癥、糾正低凝狀態(tài)，防治出血，防治并發(fā)癥，維持水電解質酸堿平衡，預防感染，早期救治。并適時終止妊娠，以降低孕產婦與圍生兒的病死率。及早采用人工肝支持系統(tǒng)，為很大一部分患者贏得治療時機。但該系統(tǒng)價格昂貴，一般患者難以承受，因經濟原因放棄治療。

目前國內外尚缺乏對妊娠合并重型肝炎有說服力的研究，特別在產科處理方面沒有成熟經驗，爭議甚多。妊娠合并重型肝炎易出現(xiàn)產前出血、妊娠期高血壓疾病、產力異常、產后出血、產褥感染、胎兒窘迫甚至死胎、新生兒窒息甚至死亡，提示我們在產科處理方面，產前應注意防治妊娠期高血壓疾病;注意糾正凝血功能異常，減少患者的碰撞損傷預防產前出血的發(fā)生;注意抑制宮縮防治早產;加強胎兒宮內情況監(jiān)測以早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。在分娩前做好搶救新生兒的準備，特別注意防治產后出血。該患者死亡原因為心源性猝死并多器官功能衰竭，可見防治多臟器功能衰竭是搶救成功的關鍵;產后陰道流血少，分娩前補充維生素K可預防產時產后出血;加強孕期保健和監(jiān)護，及早采用人工肝支持系統(tǒng)，抓住分娩時機，適時終止妊娠，以提高母兒存活率。

［1］ 吳 玉.妊娠合并重型肝炎的臨床分析［J］.中國實用期刊，2010，37(17):56-57.

［2］ 廖鳳蘭.妊娠合并重癥肝炎的診治進展［J］.中外健康文摘，2009，6(18):57-59.

［3］ 陳敦金，劉曉燕.妊娠合并重癥肝炎的診斷和急救［J］.實用婦產科雜志，2010，26(4):249-252.

［4］ 蔣艷敏.妊娠合并重癥肝炎8例臨床分析［J］.醫(yī)學文選，2006，25(4):702-704.

［5］ 王翠敏，韓國榮.妊娠合并重型肝炎的治療進展［J］.東南大學學報(醫(yī)學版)，2007，26(1):76-79.

［6］ 王根菊，韓國榮，余敏敏，等.13例妊娠急性脂肪肝臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35(4):480-482.