陳 齋，孫巧玉，文 丹，梁 燕

(東方市東方醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 東方 572600)

內(nèi)鏡下治療248例消化道息肉臨床分析

陳 齋，孫巧玉，文 丹，梁 燕

(東方市東方醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 東方 572600)

目的總結(jié)評(píng)價(jià)高頻電圈套器凝切術(shù)、熱活檢鉗咬切法、圈套器圈套法、氬等離子凝固術(shù)(APC)在治療消化道息肉中的效果及安全性。方法回顧分析2005年6月至2010年10月間經(jīng)內(nèi)鏡采用4種方法治療248例患者消化道息肉共461枚，對(duì)其手術(shù)的成功率、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果除術(shù)中有1例穿孔外，其余的244例患者一次性治療成功，3例分2~3次切除，3例術(shù)中出血者，予以金屬鈦夾止血，得到控制。所有患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論根據(jù)不同消化道息肉選擇使用不同治療方法能獲得良好的臨床療效。

消化道息肉；高頻電圈套器凝切術(shù)；熱活檢鉗咬切法；圈套器圈套法；氬等離子凝固術(shù)

消化道息肉是一種突出于正常消化道黏膜表面、大小顏色不一、形態(tài)各異、數(shù)目不等的局限性隆起病變。一般認(rèn)為是一種良性病變，但部分息肉，尤其是腺瘤性息肉易發(fā)生癌變，故積極治療息肉對(duì)降低消化道癌癥的發(fā)病率具有重要意義。內(nèi)鏡下切除是目前治療消化道息肉最普及、最簡(jiǎn)捷的方法，其特點(diǎn)是不需麻醉，避免剖腹，損傷小，痛苦少，費(fèi)用低，對(duì)年老體弱或嬰幼兒均適用；一次可做多枚息肉切除，可重復(fù)施行。我院自開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年10月31日至2011年10月31日開(kāi)展胃腸鏡檢查總共22 100例，男性12 470例，女性9 630例。共檢出消化道息肉256例，檢出率為1.16%。其中男性121例(47.3%)，女性135例(52.7%)。年齡最大94歲，最小2歲，平均48歲。256例患者每例最少1枚，最多108枚，共有息肉486枚。對(duì)其中248例患者461枚息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.2 息肉的內(nèi)鏡表現(xiàn) 病變部位：食道57例，胃48例(其中賁門(mén)6例，胃底16例，胃體14例，胃竇12例)，十二指腸46例，結(jié)腸65例(其中乙狀結(jié)腸25例，降結(jié)腸14例，橫結(jié)腸10例，升結(jié)腸16例)，直腸40例。息肉直徑小于0.5 cm者246枚，直徑0.5~2.0 cm者215枚，直徑大于2.0 cm者25枚。單發(fā)息肉101例(39.5%)；多發(fā)息肉155例(60.5%)。

1.3 息肉的病理分類(lèi) 炎性息肉108例(42.2%)，增生性息肉138例(53.9%)，管狀腺瘤樣息肉6例(2.3%)，絨毛狀腺瘤樣息肉4例(1.6%)。大腸息肉患者中，有8例術(shù)后病理診斷為腺體中-重度異型增生。

1.4 方法

1.4.1 儀器與設(shè)備 富士能胃鏡和腸鏡；ERBE高頻電發(fā)生器(氬氣工作站)；熱活檢鉗OLYMPUS K6703；鈦夾裝置 OLYMPUS HX-110UR；鈦夾OLYMPUS HX-610-135；圈套器COOKASM-1-S或ASJ-1-S；異物鉗、心電監(jiān)護(hù)儀。

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)測(cè)血壓，檢查心電圖，化驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)和生化全套。如有凝血機(jī)制障礙，應(yīng)糾正后才施行。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備與常規(guī)胃腸鏡檢查準(zhǔn)備相同。上消化道息肉切除術(shù)前3 min含服胃鏡膠漿10 ml表面麻醉，下消化道息肉術(shù)前12 h禁食，腸道準(zhǔn)備一般使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或番瀉葉配水5 000 ml清潔腸道。下消化道息肉內(nèi)鏡下電切除術(shù)時(shí)甘露醇不作為腸道導(dǎo)瀉藥，因?yàn)楦事洞歼M(jìn)入道后經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵會(huì)產(chǎn)生氫氣和甲烷氣等，若氫氣和甲烷氣的濃度達(dá)到或超過(guò)爆炸界限1.784 mmol/L時(shí)，做電切會(huì)產(chǎn)生爆炸意外而致命[1]。所有患者術(shù)前15 min予肌內(nèi)或靜脈注射地西泮10 mg(青光眼及前列腺增生者除外)。小兒尤其是學(xué)齡前兒童一般需要在麻醉下施行。術(shù)前告知患者或家屬手術(shù)方式、費(fèi)用及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽知情同意書(shū)。

1.4.3 診治方法 根據(jù)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉大小及形態(tài)的不同，分別選用高頻電圈套器凝切術(shù)、熱活檢鉗咬切法、圈套器圈套法、氬離子凝固術(shù)(APC)等不同的方法進(jìn)行切除。對(duì)于直徑小于0.5 cm的無(wú)蒂息肉，首先進(jìn)行活檢，然后酌情分別給予高頻電圈套器凝切術(shù)、熱活檢鉗咬切法切除息肉或APC法切除。對(duì)于直徑介于0.5~2.0 cm的息肉，可采用圈套器圈套法切除，即首先在息肉基地注射1:10 000腎上腺素稀釋溶液1~2 ml，然后用圈套器套住息肉的上方，收緊并輕微向腔內(nèi)提起息肉，然后通電。通電時(shí)先電凝后電切，以盡量避免出血，將已切除息肉送病理活檢。直徑大于2 cm的息肉，在息肉的基底部黏膜下層先用1：10 000腎上腺素液局部注射1~2 ml，然后用圈套器圈套法分塊切除。更大的息肉可行分塊分期切除法，即第一次先圈套息肉頭部的一部分作斜形切除，再斜形切除對(duì)側(cè)部分，使頭變小，再次完整圈套息肉基底部上方，完整摘除。禁忌證：(1)有內(nèi)鏡檢查禁忌者；(2)多發(fā)性腺瘤和息肉；(3)家族性腺瘤??；(4)內(nèi)鏡下形態(tài)已有明顯惡變者；(5)有心臟起搏器者[2-3]。

1.4.4 術(shù)后處理 ①所有患者術(shù)后禁食12 h以上，后進(jìn)流質(zhì)飲食2~3 d，術(shù)后臥床休息，避免勞累；②術(shù)后用藥：上消化道息肉摘除后常規(guī)用抑酸藥，下消化道常規(guī)使用抗生素48 h，并注意觀(guān)察術(shù)后生命體征、有無(wú)腹痛、腹脹、黑便、心悸等。單發(fā)性腺瘤術(shù)后1~2年隨防1次，多發(fā)性息肉應(yīng)每年隨訪(fǎng)，廣基息肉術(shù)后3~6個(gè)月即應(yīng)隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

根據(jù)息肉的部位、大小、形態(tài)及數(shù)目等特點(diǎn)，對(duì)248例患者的461枚息肉采取以上4種方法治療，單用或者配合應(yīng)用。其中通過(guò)高頻電噴射電凝切除232枚，APC法切除68枚，圈套器切除138枚，圈套器分次切除23枚。除術(shù)中有1例穿孔外，其余的244例患者一次性治療成功，3例分2~3次切除(因?yàn)槭嵌喟l(fā)息肉或者直徑較大)，3例術(shù)中出血者，予以金屬鈦夾止血，得到控制。27例術(shù)中患者有不同程度的滲血或出血，經(jīng)當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下各種止血術(shù)處理后都取得滿(mǎn)意的效果。息肉切除后有1例患者穿孔，經(jīng)急診外科行修補(bǔ)術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。所有患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

3 討論

消化道息肉臨床比較常見(jiàn)，大多數(shù)患者無(wú)癥狀，約半數(shù)患者在胃腸鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查或因其他原因檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡成像清晰，可直接清晰觀(guān)察息肉的大小、形態(tài)等特點(diǎn)，同時(shí)還可對(duì)息肉進(jìn)行病理活檢及治療，是目前診斷胃腸息肉首選和最常用的檢查手段，消化道息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)能夠及早切除病灶，是減少消化道腫瘤發(fā)生和死亡的有效方法[4]。消化道息肉特別是腺瘤性息肉不論大小、部位均應(yīng)常規(guī)活檢并摘除。目前根據(jù)組織學(xué)進(jìn)行的Mings分類(lèi)法常將消化道息肉分為增生性息肉及腺瘤性息肉兩大類(lèi)。對(duì)于消化道息肉特別是腺瘤性息肉不論大小、部位及形態(tài)，均應(yīng)常規(guī)活檢并摘除[5-6]?？偨Y(jié)我院內(nèi)鏡下治療消化道息肉的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在操作中應(yīng)注意幾點(diǎn)：首先要術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟練掌握各種操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，術(shù)者和助手配合默契；其次，要盡量減少創(chuàng)面，保護(hù)胃腸道黏膜屏障的完整性。對(duì)較小息肉可酌情選擇高頻電噴射電凝、APC或圈套器等方法切除，而對(duì)于較大廣基息肉及亞蒂息肉，于基底注射腎上腺素稀釋液后，用圈套器套于息肉基部上方，調(diào)整鏡端向上使息肉遠(yuǎn)離腔壁，邊收緊鋼絲邊通電，先電凝后電切；對(duì)長(zhǎng)蒂息肉則將圈套器套于息肉的中央使殘端保留，息肉切除后殘蒂3~5 d自然消失，恢復(fù)平坦；重視術(shù)后處理，避免遲發(fā)出血，所有患者均住院觀(guān)察有無(wú)腹痛、黑便，并予抑酸、止血等治療，術(shù)后24 h禁食，臥床休息，術(shù)后3 d進(jìn)流食。所有患者均無(wú)明顯出血[7]。

以前的研究認(rèn)為直徑超過(guò)2 cm以上的巨大息肉的治療主要以手術(shù)切除為主，但是幾年來(lái)，我院對(duì)直徑大于2 cm的胃腸息肉25枚進(jìn)行內(nèi)鏡下電切除術(shù)觀(guān)察，內(nèi)鏡下切除并非絕對(duì)禁忌證。對(duì)于直徑大于2.0 cm根蒂大于1.0 cm的息肉，先用金屬鈦夾鉗夾完全阻斷血流后，再用圈套器套住，均能一次切除。對(duì)于廣基型息肉采取多步切除法，技術(shù)要求高，操作難度較大，既要確保通電以前所切瘤體不能與胃腸壁接觸，又要注意收緊圈套器用力要恰當(dāng)，防止發(fā)生機(jī)械切割而致胃腸出血[8]。這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，使過(guò)去需住院外科手術(shù)的疾病，現(xiàn)在只需在內(nèi)鏡下即可完成治療，給患者減輕了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了剖腹手術(shù)的痛苦。此項(xiàng)技術(shù)具有治療迅速、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少、不易復(fù)發(fā)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能被廣大患者所接受。

綜上所述，我們認(rèn)為：所有胃鏡及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉患者，只要未發(fā)生惡變，均應(yīng)及時(shí)治療，而采用內(nèi)鏡下切除術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，安全，可根據(jù)不同消化道息肉選擇使用不同治療方法能獲得良好的臨床療效，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)作為首選。

[1]李兆申,金震東,鄒多武.胃腸道疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:142-145.

[2]劉運(yùn)祥,黃留業(yè).實(shí)用消化道內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:56-69.

[3]錢(qián)火紅.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003: 16-18.

[4]徐福星.內(nèi)鏡診治消化道息肉進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999, 16(3):133-134.

[5]鄭慶春,王 芳.內(nèi)鏡下高頻電治療消化道息肉100例分析[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2003,1(3):258-259.

[6]姜國(guó)玲.內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉138例體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)藥,2002, 11(5):113-114.

[7]林智宏,樓望林,陳 奇.尼龍圈套結(jié)扎與高頻電切治療消化道大息肉的對(duì)比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5):347-348.

[8]沈 琰.內(nèi)鏡下射頻及高頻電聯(lián)合治療消化道息肉的應(yīng)用價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(3):259-261.

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1003—6350(2012)14—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.014.029

陳 齋(1964—)，男，海南省樂(lè)東縣人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2012-01-12)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·