張桂香

河南許昌市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌 461000

改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹手術(shù)的臨床觀察

張桂香

河南許昌市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌 461000

目的分析研究改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次進(jìn)行開腹手術(shù)的各種臨床表現(xiàn)和注意事項(xiàng)。方法將82例既往有剖宮產(chǎn)史，因婦產(chǎn)科疾病或再次生產(chǎn)而需進(jìn)行開腹手術(shù)的患者分為2組，各41例。觀察組為改良新式剖宮產(chǎn)史者，對(duì)照組為新式剖宮產(chǎn)史。比較2組患者再次開腹手術(shù)中腹腔粘連情況。結(jié)果觀察組中6例發(fā)生粘連，粘連程度較輕，對(duì)照組16例發(fā)生粘連，粘連程度較重。結(jié)論改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)交新式剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)野粘連輕、粘連發(fā)生率低。

改良新式剖宮產(chǎn)術(shù);二次開腹手術(shù);腹腔粘連

近10余年來，新式剖宮產(chǎn)術(shù)已在臨床廣泛開展，該手術(shù)具有時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔粘連發(fā)生率高、粘連程度較重。給需要再次開腹手術(shù)造成一定困難。為此，我院開始嘗試使用新式改良剖宮產(chǎn)技術(shù)，2009－04—2011－12，根據(jù)既往不同術(shù)式剖宮產(chǎn)史，我們將82例需進(jìn)行開腹手術(shù)的患者分為2組，比較2組患者再次開腹手術(shù)中腹腔粘連情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將82例既往有剖宮產(chǎn)史，因婦產(chǎn)科疾病或再次生產(chǎn)而需進(jìn)行開腹手術(shù)的患者分為2組，各41例。觀察組:為改良新式剖宮產(chǎn)史者，其中二次剖宮產(chǎn)術(shù)32例，異位妊娠6例，卵巢腫瘤1例，子宮腫瘤2例;對(duì)照組:為新式剖宮產(chǎn)史者，其中二次剖宮產(chǎn)術(shù)37例，異位妊娠2例，子宮腫瘤2例。2組病例首次剖宮產(chǎn)指征、年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，切口均I期愈合。

1.2 手術(shù)方法 新式剖宮產(chǎn)采用恥骨聯(lián)合上兩橫指處，平行于恥骨聯(lián)合上第1道腹壁皺折切開皮膚，鈍性分離皮下脂肪，腹直肌前鞘。分離腹直肌，撕拉式人腹腔。子宮切口選擇在傳統(tǒng)切口上6～10cm，不下推膀胱子宮反折腹膜，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層，不縫合膀胱子宮反折腹膜和腹膜層。對(duì)合腹膜及腹直肌，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合腹直肌前鞘［1］。4號(hào)絲線間斷褥式縫合皮膚皮下脂肪3針，組織鉗對(duì)皮5min。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)腹膜采取橫行(與切口平行)剪開加鈍性撕開，子宮切口縫合采取1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌全層，并加固連續(xù)縫合子宮漿膜及淺肌層，使?jié){膜面光滑無粗糙面。0/2可吸收線連續(xù)寬距縫合腹膜。余步驟與新式剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)同。麻醉方法:均采取連續(xù)硬膜外麻醉。

2 結(jié)果

2.1 腹腔粘連情況 觀察組41例，術(shù)中見腹腔粘連6例，發(fā)生率15%，且粘連較輕(膜狀粘連，易于分離);對(duì)照組術(shù)中見腹腔粘連16例，粘連發(fā)生率39%，其中10例為膜狀粘連，易于分離，4例粘連程度較嚴(yán)重，2例腹壁、腹直肌與大網(wǎng)膜、子宮前壁呈緊密粘連分離十分困難。

3 討論

腹部手術(shù)創(chuàng)傷愈合過程容易導(dǎo)致腹腔粘連形成。剖宮產(chǎn)手術(shù)造成了腹膜連續(xù)性中斷，缺血、出血及腹膜異物刺激，隨著過氧化物、超氧化物和羥基自由基的增加，細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化使血管通透性增加，纖維滲出增加而導(dǎo)致粘連［2］。手術(shù)中脫落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線也能引起不同程度的異物反應(yīng)。此外，手術(shù)過程中腹膜的剝離、縫合等多種操作所引起的機(jī)械性和熱損傷均能導(dǎo)致組織缺血，從而抑制纖維蛋白溶解酶原激動(dòng)劑的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的形成。

腹膜由間皮組織和結(jié)締組織構(gòu)成，腹膜愈合指損傷的腹膜由再生的間皮細(xì)胞完全修復(fù)。再生的間皮細(xì)胞可能有3種來源［3］:(1)切口邊緣間皮細(xì)胞再生;(2)腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間皮細(xì)胞;(3)血管周圍結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間皮細(xì)胞。腹膜損傷后，整個(gè)損傷表面同時(shí)發(fā)生上皮化，而不像皮膚切口從邊緣逐漸發(fā)生上皮再生。因此腹膜破裂后，間皮細(xì)胞可以迅速再生，而形成一層新的腹膜?？p合腹膜后，由于組織缺血壞死及異物炎癥反應(yīng)增多，間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化和再生能力下降，局部纖維蛋白溶解作用活性受到抑制，纖維沉積。該理論是新式剖宮產(chǎn)術(shù)不縫合腹膜的理論基礎(chǔ)。

手術(shù)中粘連能否發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果［4］。新式剖宮產(chǎn)術(shù)雖不縫合腹膜，沒有異物反應(yīng)和缺血、缺氧。但腹膜間皮細(xì)胞修復(fù)速度是有時(shí)限的，裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能與前往趨于保護(hù)創(chuàng)面的大網(wǎng)膜、腹壁甚至腹直肌與產(chǎn)后的子宮前壁形成粘連;同時(shí)術(shù)后的搬動(dòng)使游離的腹膜很快錯(cuò)位，間皮細(xì)胞很難在數(shù)小時(shí)內(nèi)大面積爬行愈合完畢，導(dǎo)致粘連的形成。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)采用，1號(hào)可吸收線縫合膀胱子宮反折腹膜，采用0/2號(hào)可吸收線連續(xù)寬距縫合腹膜層，可吸收線易吸收，異物反應(yīng)小，寬針距縫合不易引起缺血壞死，同時(shí)又起到了固定腹膜正常位置的作用，腹膜切口邊緣上皮細(xì)胞迅速再生和轉(zhuǎn)化，短時(shí)間內(nèi)愈合創(chuàng)面，不易引起粘連。同時(shí)橫切口張力小、機(jī)械性牽拉刺激小，不抑制纖維蛋白的溶解能力。它吸收了新式剖宮產(chǎn)的美觀、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)，又減少了術(shù)后粘連并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

［1］余慧敏，其木格，喬慧珍，等.改良子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(17):410.

［2］李佳倪，高素清，周鳳珍.新式剖宮產(chǎn)術(shù)與盆腔粘連的探討［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(10):629－630.

［3］唐莉，龍志賢.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，1:31－32.

［4］歐陽曉霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮260例再次妊娠分娩臨床分析［J］.臨床合理用藥雜志，2010，1:131－132.

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1007－8991(2012)04－0075－02

(收稿 2012－01－20)