羅 瑞，李 靜，劉桂玲

以肌肉骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的急性白血病(acute leukemia ，AL)早期癥狀不典型，常規(guī)實驗室檢查也無明顯異常，易致誤診誤治。本文對我院收治的以肌肉骨關(guān)節(jié)痛為早期表現(xiàn)的白血病病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點，以減少誤診誤治。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年～2010年在我院住院的5 例患者，4 例在我院確診為AL，1 例在外院診斷為AL。

1.2 方法 對5 例AL 患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，收集整理其臨床資料和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，分析其臨床發(fā)病特點及實驗室檢查特點。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組5 例患者中男性1 例，女性4 例;青少年2 例，成年人3 例;發(fā)病年齡17～41 歲，平均年齡為27 歲。FAB 分型:ALL 4 例，AML 1 例。病程1 周～6 個月，平均1 個半月。5 例患者均以骨關(guān)節(jié)痛為起病，4 例有肌肉痛。1 例為全身骨痛中軸關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)均有累及，2 例以外周關(guān)節(jié)伴四肢近端肌肉受累為主，2 例為中軸關(guān)節(jié)伴四肢近端肌肉受累為主。非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)療效不佳4 例，短時緩解，癥狀反復(fù)加重1 例，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可以短時緩解，癥狀反復(fù)加重2 例。1 例伴發(fā)出現(xiàn)腹痛腹瀉，1 例病程中并發(fā)糖尿病，1 例出現(xiàn)骨髓壞死。其中3例有發(fā)熱。3 例在首次就診時有肝脾腫大，2 例淺表淋巴結(jié)腫大。

2.2 實驗室檢查 本組5 例患者中，首次血常規(guī)檢查白細(xì)胞(WBC)＞10.0 ×109/L 者1 例;WBC 4～10 ×109/L 者4 例。在白細(xì)胞分類中，淋巴細(xì)胞比例(正常20%～40%)明顯高于正常者3 例，中間細(xì)胞比例略高于正常者1 例。病例1 首次WBC 略升高，伴有輕度貧血(血紅蛋白105 g/L);2 周后復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常，WBC 仍＞10.0 ×109/L，WBC 儀器分類兩次均正常。病例3 外院多次查血常規(guī)未見異常，就診我院時首次WBC 正常，分類正常，血紅蛋白108 g/L，2 周后復(fù)查血紅蛋白亦恢復(fù)正常，10 d 后再次復(fù)查血常規(guī)，WBC3.0 ×109/L，淋巴細(xì)胞比52.91%，血紅蛋白86 g/L。病例4 外院多次血常規(guī)WBC 未見異常，2月后就診我院時WBC 37.45 ×109/L，血紅蛋99 g/L，血小板24 ×109/L。病例5 在1 余月內(nèi)多次查WBC 計數(shù)正常，但中間細(xì)胞比例明顯升高(57.2%～62.8%)。5 例患者首次查血小板均正常。5 例患者紅細(xì)胞沉降率均升高，C 反應(yīng)蛋白也均升高。5 例中經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫標(biāo)記或∕和染色體檢查確診4 例為ALL，1 例為AML。5 例患者類風(fēng)濕因子、抗核抗體(anti nuclear anti－body，ANA)、抗結(jié)核抗體、多腫瘤標(biāo)志物均為陰性。5 例患者中3 例尿常規(guī)異常，血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、a-羥丁酸脫氫酶升高者3 例，腺苷脫氨酶升高者4 例，肝功能損害者2例，血尿酸升高者1 例。血鈣、磷、堿性磷酸酶未見異常。1 例經(jīng)骨髓病理證實為骨髓壞死，1 例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡病理證實腸道浸潤。

3 討論

急性白血病是一組血液系統(tǒng)惡性克隆性疾病，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，皮膚黏膜出血，不規(guī)則發(fā)熱或高熱，多有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。少數(shù)病例在典型癥狀出現(xiàn)和外周血象改變之前，出現(xiàn)肌肉骨關(guān)節(jié)痛癥狀。肌肉骨關(guān)節(jié)痛癥狀在兒童AL 患者中較為常見，文獻(xiàn)報道約20%～60%的兒童AL 有肌肉骨骼癥狀，據(jù)統(tǒng)計以骨關(guān)節(jié)癥狀起病占兒童急性白血病起病的25%，且年齡越小比例越高［1］。而成人AL 以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的較少見，Gur 等［2］報道的139 例成人AL 中僅有8例是以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀。兒童AL 比成人AL 更容易出現(xiàn)骨骼病變，這與兒童較小的骨髓腔很快被白血病細(xì)胞所代替有關(guān)［3］。ALL 比AML 更易出現(xiàn)肌肉骨骼癥狀［4］。本組5 例中4 例為ALL，1 例為AML 與文獻(xiàn)報道相符。急性白血病以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)的原因目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為白血病細(xì)胞的浸潤使骨和關(guān)節(jié)腔的壓力增高有關(guān)?；そ櫼部赡苁侵饕蛑?，白血病浸潤到骨膜或關(guān)節(jié)囊引起的滑膜反應(yīng)、免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的滑膜炎，均可造成關(guān)節(jié)疼痛。這也是這類患者易被誤診為風(fēng)濕性疾病的原因［5］。并且二者均可因激素的應(yīng)用而使骨關(guān)節(jié)痛的癥狀緩解而誤導(dǎo)，本組中5 例患者應(yīng)用激素骨關(guān)節(jié)痛的癥狀一度緩解，但急性白血病的關(guān)節(jié)痛多無局部紅、腫、熱的表現(xiàn)，單用激素效果不佳。實驗室檢查能進(jìn)一步明確診斷。

AL 在起病時，血常規(guī)可以正?；蚪跽＃绻屑?xì)分析血常規(guī)，也可以發(fā)現(xiàn)一些異常之處。Tsai 等［6］對開始診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，最后被確診為ALL 的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):ALL 患者早期血常規(guī)主要表現(xiàn)為WBC 計數(shù)下降和淋巴細(xì)胞比例相對增高。本研究中，在起病初有1 例患者血WBC計數(shù)異常，3 例血淋巴細(xì)胞比例明顯升高，中間細(xì)胞比例高于正常者1 例。1 例貧血，病例4 外院多次血常規(guī)WBC 未見異常，2月后就診我院時WBC 37.45 ×109∕L。病例5 在1 余月內(nèi)多次查WBC 計數(shù)正常，但中間細(xì)胞比例明顯升高(57.2%～62.8%)，外院擬診為腸炎對癥治療病情無改善，后在我科證實為白血病腸道浸潤，骨髓檢查診斷為AML。急性白血病血常規(guī)大多有血小板減少，但本組5 例患者首次查血小板均正常。在實驗室檢查中，LDH、血尿酸增高可能是AL的臨床特點之一。Barbosa 等［7］通過對61 例兒童AL 中的45例進(jìn)行LDH 水平評價發(fā)現(xiàn)93.3%患者的LDH 水平升高，其中55%是正常的2 倍。本研究的5 例患者中，血尿酸增高者1 例，LDH 增高者3 例，與上述研究相似。5 例患者中ANA 均陰性，文獻(xiàn)報道AL 可有ANA 陽性，這可能與我科觀察病例較少有關(guān)。5 例患者中腺苷脫氨酶升高者4 例，文獻(xiàn)報道較少，這可能是白血病關(guān)節(jié)炎(leukemie arthritis，LA)的臨床特點之一。5 例患者均有明顯的紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白升高，但無特異性。

由于肌肉骨關(guān)節(jié)痛AL 患者早期癥狀不典型，血常規(guī)等檢查變化不明顯，故臨床上常常被延誤診斷［8］。本研究中的5 例患者，延誤診斷時間為0.5～6 個月，平均2.7 個月。應(yīng)注意和結(jié)締組織病相鑒別。發(fā)病初易被誤診為風(fēng)濕性疾病，特別是ANA 出現(xiàn)陽性AL 部分患者，但對于與關(guān)節(jié)炎不成比例的疼痛、對NSAID 反應(yīng)差、夜間加重的背痛、不明原因的體重下降患者要警惕白血病的可能。Jones 等［9］對206 例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)和71 例兒童ALL進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn):外周血異常，尤其是血小板和WBC 計數(shù)降低，結(jié)合夜間痛是診斷ALL 最敏感和最特異性的因素。本資料中的5 例患者均對NSAID 反應(yīng)差，且肌肉關(guān)節(jié)疼痛較劇烈，與關(guān)節(jié)炎癥程度不成比例。

總之，對于有不明原因肌肉骨關(guān)節(jié)痛，正規(guī)治療療效差，即使血常規(guī)正常，也應(yīng)考慮到白血病的可能，必要時及時行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，以免延誤AL 的診斷及治療。

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