楊海力

知識、信息和方法是診斷思維邏輯的三要素，病歷的內(nèi)涵質(zhì)量在于是否能準確反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。以臨床邏輯規(guī)律為主線，有機地組織相關(guān)的概念群進行歸納、演繹、和判斷是診斷思維的主體。結(jié)構(gòu)化表達不僅能提高可持續(xù)性更能體現(xiàn)病史的邏輯結(jié)構(gòu)與傳遞。臨床醫(yī)生的日常行為可以分解為思維、認識、實踐三種具體形式，其中臨床思維方法是醫(yī)生認識和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結(jié)合。

臨床思維必須遵循相應的邏輯規(guī)律，而病歷的撰寫也必須有一定的結(jié)構(gòu)，才能清晰、明確地表達作者的主觀意圖。

結(jié)構(gòu)主義認為，整體對于部分具有邏輯上優(yōu)先的重要性［1］。在分析問題時首先要有框架然后將要素填充到框架中，憑借以往的知識和經(jīng)驗對病情的發(fā)展進行合理的構(gòu)想獲取有助于推理、判斷的明確概念，再通過結(jié)構(gòu)的完整和邏輯的嚴密來保證結(jié)果的正確。達到以假設為前提，以問題為導向，以事實為依據(jù)，以邏輯為紐帶，通過分類確定關(guān)鍵維度，進行對比分析進而得出正確結(jié)論的目的。

人類思維大體上分作三類:形象思維、邏輯思維與靈感思維。但邏輯思維一直是診斷思維中的主體思維。臨床最常用的思維方法是歸納推理和演繹推理。

臨床工作中當我們完成了問診、體格檢查及初步的實驗室檢查，獲取了足夠的信息，就可以將相關(guān)的概念群進行比較、歸類，正確劃分概念的內(nèi)涵與外延。明確概念的內(nèi)涵是為了歸納，明確概念的外延則是為了演繹。

歸納推理的特點是可以得出高概率的結(jié)論，但因為歸納推理的前提同結(jié)論之間的聯(lián)系是“或然”的，因此不能確保結(jié)論為真，而且絕大多數(shù)臨床推理過程均是“不完全歸納推理”，也就足說，即使前提是真實的，推理形式也正確，但其結(jié)論也未必一定是真的。因此歸納得出的結(jié)論還應該用演絳推理進行理論檢驗。演繹推理是前提與結(jié)論之問具有充分條件或充分必要條件的推理的必然性推理聯(lián)系。既當我們用歸納推理得出診斷結(jié)論后，還應該從這個結(jié)論開始再應用演繹推理完成進一步的邏輯傳遞。如此完成特殊→一般→特殊的邏輯遞進，從推理層面進入到判斷層面。從而得出診斷結(jié)論。所以歸納推理是診斷思維過程，而演繹推理則是理論驗證的過程。

主訴是能夠體現(xiàn)患者就診原因且具有核心診斷價值的概念群。它要求概念群必須相互獨立、具有高度的概括性、簡潔性、且概念群之間必須相互獨立，并處于同等的邏輯關(guān)系。

主訴撰寫的基本要求不僅是能夠指向主要診斷，更要能夠概括現(xiàn)病史中描述主要疾病的所有概念的外延，從而能夠成為現(xiàn)病史的中心思想。這樣的主訴不僅能反映患者本次住院最主要的病癥或需求，還可以決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的正確排序。

現(xiàn)病史是對主訴概念群的支撐和展開，其記錄方式可以有三種邏輯順序，既時間順序、空間順序、程度順序，臨床常以時間順序進行展開。也就是以時間為中心軸，從癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等四個維度應用已有的理論和實踐知識所形成的模型，客觀描述患者就診的主要原因，發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化，按照先描述以往，再分析現(xiàn)實的常規(guī)思維路線運行。

一個完整的臨床診斷思維過程［2］是始于感性具體，經(jīng)過思維抽象而完善于思維具體。思維抽象階段珍斷的是“這個病”，思維具體階段診斷的才是貼切到某個具體患者的“這個人的病”。因為“病”是認識的結(jié)果，而“人”才是認識的對象。由思維抽象上升到思維具體才能做到個性化施治，跳出“因病施治”的困囿。主要珍斷的內(nèi)涵必須包括所有現(xiàn)病史中所描寫的癥狀、體征以及實驗室檢查，否則就有可能出現(xiàn)漏診或誤診。有必要加以鑒別診斷。

病程記錄是新的診斷思維過程的記錄。隨著治療過程的開始，新的診斷思維又開始了，應當根據(jù)新的資料，如對病情發(fā)展的觀察、新的主訴和新的檢查資料，對初步診斷進行調(diào)整。不要固執(zhí)己見，更不能牽強附會而無視與實際情況不符的臨床印象。在臨床實踐中，既要承認臨床思維方式的有效性和多數(shù)情況下診斷的正確性，又要承認大多數(shù)情況下診斷的概然性。因為多數(shù)情況下我們只能得出不同程度的判斷，因此要及時修正自己的診斷，要勇于否定自己的診斷。既要承認病情的變化常常是原有疾病的發(fā)展、合并癥的出現(xiàn)、或?qū)χ委煹母狈磻?，也要考慮到其他疾病的可能性。既要承認在大多數(shù)情況下，臨床診斷只是對已經(jīng)表現(xiàn)出來的臨床癥狀、體癥的判斷，也要知道在一般情況下，要對患者尚未表現(xiàn)出來的潛在危險做出預測。

目前病歷書寫規(guī)范強調(diào)落實三級查房制度，其目的是達到“全程控制”。入院病歷和首次病程錄既歸納和演繹推理的過程只是形成了擬診(前饋控制)，還必須在此后的觀察及進一步診療中進行驗證和調(diào)整，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題(既時控制)。而上級醫(yī)生查房則是利用其豐富的理論和實踐經(jīng)驗所形成的思維框架進一步糾偏和修正(后饋控制)［3］。

總之，邏輯思維強調(diào)的是分析問題的方法。以問題為導向可以使層級關(guān)系減少，結(jié)論與分析關(guān)聯(lián)度增強，使整個結(jié)構(gòu)完整而閉合。結(jié)構(gòu)化表達強調(diào)的是遞進關(guān)系、闡述、解說問題的方法，前者是后者的鋪墊。

邏輯思維把可能與問題相關(guān)的所有方面解剖出來，進行各個方面的分析，避免遺漏，使之相互獨立，完全窮盡;結(jié)構(gòu)化表達是在找到問題所在后如何進行表達，從而使闡述的過程條理更清晰、更邏輯化、更具有可讀性、更具有可理解性，其針對的是語言的組織形式。

［1］潘德順.結(jié)構(gòu)化思維帶給科學的思考［J］.遼寧教育，2010，(1):69-71.

［2］黃筵庭，編著.外科臨床思維［M］.北京:科學出版社，2005:15-18.

［3］盂祥才，編著.臨床論斷邏輯［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2004:178.