江 山

早復(fù)極變異又稱早期復(fù)極綜合征(ERS)，是指至少2 個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS 波終末部和ST 段起始部交界處的J 點(diǎn)抬高≥0.1mv［1］。多年來，人們一直認(rèn)為早復(fù)極綜合征為一種良性的心電圖變異，然而近10 余年來越來越多的研究表明，ERS 可能與心臟性猝死存在密切關(guān)系。在這些研究中，最具代表性的是2 篇近期發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的論文［2-3］。其一是法國Haissaguerre 等［2］于2008 年發(fā)表的關(guān)于下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ERS 與特發(fā)性室顫的病例對(duì)照研究。其二是Tikkanen 等［3］發(fā)表的一篇關(guān)于ERS 遠(yuǎn)期預(yù)后的研究，再次引發(fā)對(duì)ERS 發(fā)生機(jī)制、臨床意義的廣泛關(guān)注。本研究通過對(duì)健康體檢心電圖中ERS 人群資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生規(guī)律、流行特點(diǎn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2011 年我院體檢中心健康體檢人群467 例作為研究對(duì)象，其中A 組123 例，B 組344 例。A 組均為男性，年齡19～33 歲;B 組男230 例，20～40 歲128 例，40～60歲102 例，女114 例，20～40 歲54 例，40～60 歲60 例。

1.2 方法 采用日本光電9130P 型心電圖儀常規(guī)記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，由心電圖醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行分析。ERS 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)出現(xiàn)J 波;(2)ST 段自J 處呈上斜型抬高;(3)T波高聳，雙肢對(duì)稱;(4)上述心電圖改變多持續(xù)多年不變，但運(yùn)動(dòng)或過度換氣可使ST 段暫時(shí)回至基線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 (1)顯著性檢驗(yàn)的基本步驟:明確基本假設(shè)把欲考慮的問題以基本假設(shè)H0的形式提出，并且在作出最后的判斷之前，始終在“假設(shè)成立”的前提下進(jìn)行分析。(2)規(guī)定顯著性水平α(0 ＜α ＜1)。(3)建立檢驗(yàn)準(zhǔn)則 檢驗(yàn)準(zhǔn)則常以否定域的形式表示，假設(shè)的否定域V 是一切可能樣本值集合中的區(qū)域，滿足條件:在假設(shè)H0成立的條件下，事件(樣本值落入?yún)^(qū)域V)的概率不大于α。(4)根據(jù)樣本值作判斷進(jìn)行簡單隨機(jī)抽樣，獲得樣本值，若樣本值屬于區(qū)域V，則否定假設(shè)H0，否則不否定H0。

2 結(jié)果

2.1 早復(fù)極的檢出率及在性別和不同年齡段中的發(fā)生情況

2 組健康體檢467 例，共檢出ERS 40 例，總發(fā)生率8.57%，其中A 組檢出ERS 27 例，B 組檢出ERS 13 例。B 組中男性ERS 檢出12 例，占5.22%(12/230)，女1 例，占0.88%(1/114)，男女ERS 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性各年齡組比較ERS 發(fā)生率差異有顯著性，女性各年齡組比較ERS 發(fā)生率差異無顯著性，見表1。

表1 B 組在各年齡段及不同性別ERS 發(fā)生率

從表1 可知，男性發(fā)病率在不同年齡段不同，并且隨著年齡的增長而降低，女性的發(fā)病率相對(duì)男性較低。

2.2 早復(fù)極在不同勞動(dòng)強(qiáng)度人群中的發(fā)生情況 重體力勞動(dòng)人群ERS 發(fā)生率高于輕體力勞動(dòng)人群，差異有顯著性。見表2。

表2 不同勞動(dòng)強(qiáng)度早復(fù)極的發(fā)生情況

表2 顯示，早復(fù)極在不同勞動(dòng)強(qiáng)度人群中的發(fā)生情況不同，重體力勞動(dòng)人群ERS 發(fā)生率高于輕體力勞動(dòng)人群，差異有顯著性(P＜0.05)。

2.3 ERS 在心電圖各導(dǎo)聯(lián)的分布 胸導(dǎo)聯(lián)ERS 發(fā)生率明顯高于肢導(dǎo)及混合導(dǎo)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 ERS 在心電圖不同導(dǎo)聯(lián)的分布情況

2.4 心率對(duì)ERS 的影響 40 例ERS 發(fā)生者經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率增快后，29 例ST 段基本回至基線，10 例ERS 消失，1 例無明顯變化。心率增快可使ERS 發(fā)生率降低。

3 討論

早復(fù)極系指外觀健康、無心臟形態(tài)異常人群出現(xiàn)ST 段和J 點(diǎn)抬高等表現(xiàn)的心電現(xiàn)象，伴有相關(guān)癥狀者稱為早復(fù)極綜合征(ERS)［5］。

ERS 長期以來一直被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的心電圖變異，人群檢出率高達(dá)1%～13%。然而近10 余年來越來越多的研究表明:ERS 可能與特發(fā)性室顫及心臟性猝死存在密切關(guān)系，引起了大家對(duì)該“良性”心電圖變異的廣泛關(guān)注。國內(nèi)王小嘉等［6］對(duì)甘肅省嘉峪關(guān)市鋼鐵廠職工普查結(jié)果為ERS總發(fā)生率3.4%，男3.99%，女0.46%。本研究顯示ERS 總發(fā)生率8.57%，略高于以往研究，可能與樣本人群有關(guān)，男性ERS 發(fā)生率顯著高于女性，而且ERS 隨活動(dòng)引起心率變化而變化，ERS 的特征性心電圖變化與心率呈負(fù)相關(guān)，原因在于:男性心室肌細(xì)胞Ito 密度明顯高于同齡女性，因此這種J/ST段改變更為明顯;Ito 動(dòng)力學(xué)特征是其從失活狀態(tài)恢復(fù)較慢，當(dāng)心率加快時(shí)可使Ito 電流減小，J 波和ST 段抬高程度減輕，而迷走神經(jīng)興奮時(shí)，左室側(cè)壁Ito 電流增加，V4～V6 導(dǎo)聯(lián)J/ST 段的改變更為明顯［7-8］。本研究選擇機(jī)關(guān)單位及采煤工人2 組人群，勞動(dòng)強(qiáng)度屬于輕度和重度，采煤工人組ERS 發(fā)生率明顯高于機(jī)關(guān)單位組，與李葵香等［9］報(bào)道:中度以上體力勞動(dòng)強(qiáng)度者ERS 發(fā)生率高于輕度體力勞動(dòng)強(qiáng)度者一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ERS 男性發(fā)生率青壯年高于中年以上人群，表現(xiàn)于胸導(dǎo)聯(lián)的概率高于肢導(dǎo)及混合導(dǎo)聯(lián)。

近年來國內(nèi)外屢有報(bào)道并發(fā)惡性室性心律失常等心血管事件(甚至心室顫動(dòng)、心臟驟停、心臟性猝死)的心室早復(fù)極綜合征，冠名為惡性心室早復(fù)極綜合征(MVERS)［10］。有關(guān)MVERS 發(fā)生心血管事件的機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與跨心室壁復(fù)極離散度增加和2 相折返等有關(guān)。至今僅有個(gè)例報(bào)道與KCNJ8 基因突變相關(guān)，后者致使心肌細(xì)胞KATP 通道功能異常和瞬間外向K﹢流增強(qiáng)，可能與促發(fā)惡性室性心律失常相關(guān)［10］。

心室早復(fù)極按心電圖表現(xiàn)可分為心尖部型(V3～V6)、前間壁型(V1～V3)、下壁型(Ⅱ、Ⅲ、avf)和混合型。至今多數(shù)有關(guān)MVERS 的報(bào)道均為下壁型和混合型，后者又以下側(cè)壁型居多［10］。在Tikkanen 等的研究中，下壁導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)抬高超過0.2mv 的個(gè)體與J 點(diǎn)抬高超過0.1mv 的個(gè)體相比不僅有更高的心臟性死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且有顯著增高的心律失常致死風(fēng)險(xiǎn)［3］。

本研究從職業(yè)、導(dǎo)聯(lián)分布、性別、年齡構(gòu)成等方面總結(jié)了自然人群中早復(fù)極的流行特征。臨床工作中ERS 診斷主要依靠心電圖，目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)使ST 段回復(fù)至等電位線有助于ERS 的確診，回復(fù)率達(dá)98%～100%。近年來，關(guān)于MVERS 的報(bào)道漸已增多，但對(duì)于在一般人群中發(fā)生心室早復(fù)極的龐大群體而言，前者僅占絕少數(shù)。故面對(duì)具有ERS心電圖改變的被檢查者，作為心內(nèi)科和心電圖室醫(yī)師，既不能草木皆兵，也不能掉以輕心，實(shí)施進(jìn)一步的識(shí)別和隨訪實(shí)屬重要。

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