史永光

江蘇宜興市十里牌醫(yī)院普外科 宜興 214207

腹部術(shù)后內(nèi)疝的診斷治療

史永光

江蘇宜興市十里牌醫(yī)院普外科 宜興 214207

目的 探討術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生的病因，提高對該病的認識、診斷及治療水平。方法 對經(jīng)手術(shù)證實的17例腹內(nèi)疝臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 剖腹探查手術(shù)證實為胃大部切除畢Ⅱ式胃空腸吻合口后疝3例，食管空腸Roux－Y吻合口后疝2例，膽道空腸Roux－Y吻合口后疝2例，經(jīng)腹腔粘連間隙疝5例，腸系膜裂隙疝3例，造瘺口旁內(nèi)疝1例，盆底裂隙疝1例。均手術(shù)治療，無死亡病例。結(jié)論 腹內(nèi)疝臨床較少見，術(shù)前診斷困難，均以腸梗阻收入，對有手術(shù)史及腹部外傷史，考慮腹內(nèi)疝者，應及時手術(shù)，以防發(fā)生腸絞窄、腸壞死。

腹內(nèi)疝;診斷;治療

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織離開原有位置而進入腹腔內(nèi)正?；虍惓５碾[窩、凹陷或非常大的缺損，腸管疝入可形成嵌頓或絞窄，其發(fā)病率為0.2%～0.9%，占急性小腸梗阻的0.5%～4.1%［1－3］。可分為先天性腹內(nèi)疝和后天性腹內(nèi)疝，后天性腹內(nèi)疝常在腹部手術(shù)后發(fā)生。手術(shù)探查是明確診斷與治療此病的主要手段?，F(xiàn)將我們收治的術(shù)后腹內(nèi)疝17例臨床病因、診治及預防問題探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1997－07—2010－07，我院收治術(shù)后腸梗阻患者472例，其中17例經(jīng)手術(shù)證實為腹內(nèi)疝，男10例，女7例;年齡16～67歲，平均40.3歲。發(fā)病至手術(shù)時間為8 h～8個月，平均22 d。手術(shù)史:胃大部切除、畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)后3例，食管空腸Roux－Y吻合術(shù)后2例，膽道空腸Roux－Y吻合術(shù)后2例，直腸癌Miles術(shù)后4例，闌尾切除術(shù)后2例，右半結(jié)腸切除術(shù)后2例，經(jīng)腹左腎切除術(shù)后1例，嵌頓疝小腸部分切除術(shù)后1例。

1.2 診斷本組病例均有明顯腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣排便。檢查:腹部均可見腸形、蠕動波。腹部有壓痛與腸鳴音亢進。隨病情進展出現(xiàn)腸管絞窄及腹膜刺激征，患者疼痛難以耐受，輾轉(zhuǎn)不安。腹部平片均示腸腔擴張、多個液平或孤立性腸袢擴張。其中14例經(jīng)2～3次腹部X線片示同一部位孤立積氣、積液影。腹腔穿刺4例中抽出血性液體1例。14例術(shù)前診斷為粘連性腸梗阻(疑為腫瘤復發(fā)3例)，絞窄性腸梗阻2例，腸扭轉(zhuǎn)1例。

1.3 術(shù)中所見胃大部切除畢Ⅱ式胃空腸吻合口后疝3例，食管空腸Roux－Y吻合口后疝2例，膽道空腸Roux－Y吻合口后疝2例，經(jīng)腹腔粘連間隙疝5例，腸系膜裂隙疝3例，造瘺口旁內(nèi)疝1例，盆底裂隙疝1例。疝入腸管長度:最短為10 cm，最長為整個輸出袢小腸。

1.4 治療方法17例者均行手術(shù)治療。手術(shù)原則:松解疝環(huán)、解除絞窄、復位疝內(nèi)容物、處理疝環(huán)和病變腸段。對13例無小腸壞死的患者，復位疝入腸袢后再修補閉合異常裂隙。其中4例腸管粘連嚴重，且疝入腸袢擴張明顯。分離、松解困難，先行疝入腸襻減壓，再回納復位后修補裂隙。4例患者出現(xiàn)腸壞死，行腸切除吻合術(shù)。術(shù)后給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補液、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后3～4 d腸功能恢復，進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，本組除出現(xiàn)2例切口感染，無嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。

3 討論

腸袢從原來位置通過腹腔中正常或異?？紫哆M入腹腔另一腔隙中則稱為腹內(nèi)疝。由于腹腔內(nèi)孔隙的存在，形成了內(nèi)疝的基礎－疝環(huán)，腸管就有可能通過疝環(huán)致腸管嵌頓而形成腹內(nèi)疝，而腹內(nèi)疝所引發(fā)的腸梗阻，一般為閉袢性腸梗阻，處理不及時極易發(fā)生腸管絞窄壞死，術(shù)前很少確診，早期診斷，早期手術(shù)是獲得治愈的關(guān)鍵［4］。

3.1 術(shù)后腹內(nèi)疝的病因

3.1.1 粘連導致腹內(nèi)疝:任何腹部手術(shù)后均可導致不同程度的腹腔臟器之間、臟器與腹壁的粘連帶而形成間隙，增加了腹內(nèi)疝的發(fā)生率粘連帶是構(gòu)成疝環(huán)的主要成分［5］。本組因手術(shù)及腹部創(chuàng)傷所致的粘連帶與腹膜、腸管、腸系膜及腹壁形成孔隙，如本組的2例闌尾切除術(shù)后產(chǎn)生的腹內(nèi)疝，就屬此型腹內(nèi)疝性腸梗阻。

3.1.2 胃大部切除:BillrothⅡ式術(shù)后形成腹內(nèi)疝，無論是結(jié)腸前或結(jié)腸后BillrothⅡ式，吻合口后空隙的存在均有可能成為腹內(nèi)疝性腸梗阻的潛在危險因素。目前臨床上多數(shù)學者認為，只要吻合口無張力、橫結(jié)腸不受壓迫，輸入袢應盡可能短為佳，結(jié)腸前以10～15 cm為宜，結(jié)腸后以8～12 cm為宜，本組3例腹內(nèi)疝均發(fā)生于BillrothⅡ式結(jié)腸前胃大部切除術(shù)后。

3.1.3 術(shù)后裂隙型:直腸癌根治術(shù)后腹內(nèi)疝:本術(shù)式后腹腔內(nèi)可形成兩個空隙，一是腹壁造口的結(jié)腸與腹壁之間的空隙，若縫閉不良則可造成內(nèi)疝，二是盆底腹膜縫合不當或術(shù)后腹脹所致盆底腹膜裂開，形成間隙，腸管進入即可造成的腹內(nèi)疝。本組4例發(fā)生于直腸癌根治術(shù)后，其原因是盆底腹膜縫合不嚴密、術(shù)中麻醉效果不良和術(shù)后嚴重腹脹有關(guān)。

3.1.4 膽總管探查T管引流術(shù)后腹內(nèi)疝:T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的孔隙，腸管可經(jīng)此孔隙形成腹內(nèi)疝。

3.2 腹內(nèi)疝的診斷幾乎全部病例都在剖腹探查時才明確診斷，我們體會其診斷要點為:(1)既往有過腹部手術(shù)史與腸梗阻病史。(2)有發(fā)病突然，出現(xiàn)重度的急性絞窄性腸梗阻癥狀，又不能用其他原因來解釋時應考慮本病。(3)對腸梗阻病例，腹部查到包塊，又不能用腫瘤、腸套疊來解釋時。(4)對于長期腹部脹痛不適，突然發(fā)生急性機械性腸梗阻，腹部觸診時捫及液氣狀腸袢，改變體位和多次腹部物理檢查時顯示同一部位孤立性腸袢積氣及積液影為本病的特征性表現(xiàn)。(5)經(jīng)輸液、禁食、胃腸減壓6～8 h觀察無效的病例，以上各種癥狀的出現(xiàn)，要高度警惕發(fā)生腹內(nèi)疝性腸梗阻的可能性。腹內(nèi)疝所引發(fā)的腸梗阻均為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸管絞窄壞死。腹內(nèi)疝一旦診斷明確，應早期進行剖腹探查，松解粘連，解除梗阻。如發(fā)生腸壞死，行腸切除，Ⅰ期腸吻合術(shù)，術(shù)畢將小腸按順序排列，大網(wǎng)膜覆蓋腸管減少術(shù)后發(fā)生腸粘連。

3.3 預防腹內(nèi)疝性腸梗阻的發(fā)生原因，以外科手術(shù)后最為多見。行急腹癥手術(shù)時，必須采取一系列有針對性的有效措施，避免術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生。盡量減少手術(shù)機械不良刺激和副損傷。注意保護手術(shù)部位腸管，防止在空氣中暴露過久和過度牽拉創(chuàng)面要縫閉光滑，避免一切增加腸粘連的因素［6］。術(shù)中注意對腹腔的清理，保持腹腔引流的通暢，各種吻合口要符合生理要求，無張力，血供良好。完善腹部術(shù)前的準備和術(shù)后有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢，腹腔引流管的通暢，胃腸術(shù)后短時間內(nèi)嚴禁暴飲暴食和負重，避免長時間臥床和及早下地活動等措施，可以有效地減少腹腔粘連帶形成與避免腹內(nèi)疝性腸梗阻的發(fā)生。

［1］吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1 067－1 074.

［2］杜煥社，張景春.腹內(nèi)疝并腸梗阻的診治體會［J］.醫(yī)師進修雜志(外科版)，2004，27(5B):47－48.

［3］黃穎，黃鶴光，池畔.腹內(nèi)疝致急性腸梗阻診治［J］.福建醫(yī)科大學學報，2004，38(3):342－343.

［4］朱仕軍，奉曲旭，韓峰.腹內(nèi)疝所致腸梗阻32例臨床診治體會［J］.腹部外科學，2003，16(6):355－356.

［5］曾輝，謝勇.腹內(nèi)疝的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2005，14(3):212－214.

［6］劉細平，鐘德許，林輝.胃次全切除、胃空腸吻合術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生因素及其預防的探討［J］.中國普通外科雜志，2006，15 (9):679－681.

The diagnosis and treatment of postoperative abdominal hernias

Shi Yonguang.Department of General Suygery，Shilipai Hospital of Yixing City，Yixing 214207，China

ObjectiveTo discuss the causes of internal abdominal hernia so as to increase the diagnostic and therapeutic ability.MethodsRetrospective analysis was done on 17 patients with internal abdominal hernia comfirmed by surgical operation.ResultsSurgery confirmed complete gastrectomy typeⅡgastrojejunostomy stoma hernia，3 cases of esophageal jejunal Roux－Y anastomosis in 2 cases after the hernia，biliary jejunal Roux－Y anastomosis in 2 cases after the hernia，hernia by abdominal adhesion and gap of 5 cases After three cases of mesenteric hernia crack，Parastomalinternalhernia in 1case，1 case ofpelvic fracture hernia.With surgicaltreatment，no deaths.ConclusionThe patients of internal abdominal hernia with operation or injury history in abdomen，who are inclined to be admitted to hospital as ileus due to diagnostic difficulty，should be surgically operated at early stage so that intestinal strangulation and necrosis can be prevented.

Intra－abdominal hernia;Diagnosis;Treatment

R656.2

A

1007－8991(2012)05－0014－03

(收稿 2012－03－05)