王建國

河南新蔡縣人民醫(yī)院外科 新蔡 463500

低位直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺預(yù)防

王建國

河南新蔡縣人民醫(yī)院外科 新蔡 463500

目的 探討低位直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺預(yù)防。方法 對136例低位直腸癌患者行前切除術(shù)，12例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，總結(jié)吻合口瘺發(fā)生的原因及預(yù)防措施。結(jié)果 本組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率8.82%，采取非手術(shù)治療吻合口瘺均獲愈合，愈合時間16～28 d，平均19.6 d。結(jié)論 保證吻合口血供，防止吻合口張力過高，通暢引流消除骶前積液等綜合預(yù)防措施，可減少吻合口瘺的發(fā)生。

低位直腸癌前切除術(shù);吻合口瘺;預(yù)防

直腸癌占消化道惡性腫瘤的第二位，中下段低位直腸癌又占直腸癌的75%左右，多采取手術(shù)治療，經(jīng)腹前切除術(shù)為是目前最理想的保肛術(shù)式［1］，但術(shù)后常并發(fā)吻合口瘺，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。2001－01—2011－01，我院共行低位直腸癌前切除術(shù)136例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺12例(8.82%)。現(xiàn)將吻合口瘺的預(yù)防措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 基本術(shù)式:本組患者均在全麻下按TME術(shù)的原則［2］行直腸癌前切除術(shù)，用雙吻合器吻合技術(shù)行乙狀結(jié)腸和直腸端端吻合術(shù)。術(shù)畢常規(guī)擴(kuò)肛，檢查所切除的兩個斷端圈是否完整、光滑。清除吻合口周圍積血和積液，將生理鹽水注入盆腔內(nèi)，經(jīng)肛門注入空氣150～200 mL，觀察吻合口是否有滲漏，并在吻合口兩側(cè)常規(guī)放置骶前引流管，從會陰部皮膚戳口引出固定。常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜和腹部切口。

1.1.2 一般資料:12例吻合口瘺患者中男10例，女2例;年齡32～71歲。病灶距肛緣5～7 cm，均為浸潤型。印戒細(xì)胞癌8例，腺癌4例。

1.1.3 吻合口瘺的診斷:術(shù)后骶前引流管內(nèi)有氣體及大便流出，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)增高。經(jīng)引流管滴注生理鹽水，可從肛門流出。直腸指診，可觸及瘺口或引流管。

1.1.4 發(fā)生吻合口瘺時間:2～4 d。

1.2 治療方法本組12例吻合口瘺患者均采取非手術(shù)治療，包括:(1)抗感染。(2)保持引流管通暢。(3)經(jīng)引流管滴注生理鹽水進(jìn)行沖洗。(4)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

2 結(jié)果

本組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率8.82%，采取非手術(shù)治療吻合口瘺均獲愈合，愈合時間16～28 d，平均19.6 d。

3 討論

低位直腸癌前切除術(shù)由于腫瘤位置低、手術(shù)操作困難、全身營養(yǎng)狀況差、吻合口張力高、吻合口血供不良、骶前積液等原因?qū)е挛呛峡诏洶l(fā)生。吻合口兩端腸管血供不良是非常重要的因素［3］，術(shù)中對兩斷端1 cm以內(nèi)腸壁脂肪組織應(yīng)完全清除，1 cm以上腸壁脂肪組織不宜過多剝離，應(yīng)保留少量脂肪和筋膜，可保證腸壁良好的血供。

在根治的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分游離、松解降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲，確定吻合口處無張力、處于松弛狀態(tài)后再吻合。吻合時防止腸管及其系膜扭曲，避免吻合口高張力，有利于預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。

手法縫合時腸管無血管區(qū)不宜超過1.5 cm［4］，要注意縫合針距，避免過密或過疏(一般0.5 cm)，結(jié)扎時要注意松緊適度。吻合器吻合時，無血管區(qū)不宜超過2.0 cm，防止血腫形成，要注意選擇合適口徑的吻合器，熟練掌握吻合器操作要領(lǐng)，吻合時動作準(zhǔn)確輕柔，快速擊發(fā)，防止吻合口撕裂。

骶前積液可以使吻合口在盆腔積液中浸泡，影響吻合口愈合，從而發(fā)生吻合口瘺。骶前置雙套管引流，管端放于吻合口上方2～3 cm處，采取持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流通暢，減少積液。術(shù)后亦可應(yīng)用0.9%鹽水進(jìn)行沖洗，確保引流管通暢［5］，避免和防止發(fā)生吻合口周圍積液、積血。

總之，低位直腸癌前切除術(shù)手術(shù)要求技術(shù)高，需要術(shù)者積累經(jīng)驗提高手術(shù)技巧，增加熟練程度，減少局部組織損傷，減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時間，為避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺提供技術(shù)保障。

［1］楊明.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺12例分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26(5):378.

［2］鄧鉞濤，李濤，代安邦.低位直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的處理和預(yù)防［J］.江西醫(yī)藥，2005，40(12):812.

［3］廖忠，馬小平.減少低位直腸癌全直腸系膜切除吻合口瘺的手術(shù)策略［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(1):23.

［4］雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(4):225－227.

［5］黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:492.

R735.3+7

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1007－8991(2012)05－0062－01

(收稿 2012－03－17)