田永京 李 波 楊建斌

河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000

胃大部切除術(shù)后食管癌根治術(shù)的體會

田永京 李 波 楊建斌

河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000

目的 總結(jié)胃大部切除術(shù)后食管癌根治術(shù)的手術(shù)入路及消化道的重建方式。方法 16例中、上段食管癌中，三切口入路6例，左進胸加上腹部聯(lián)合切口入路10例，均行食管次全切除，結(jié)腸代食管術(shù)。下段食管癌20例，取胸腹聯(lián)合切口，食管下段及賁門切除后，BillrothⅠ式患者行結(jié)腸代食管術(shù)，BillrothⅡ式患者，在保留胃短動脈的前提下，充分游離脾、殘胃、胰腺，行弓下食管－殘胃胃底吻合。結(jié)果 本組并發(fā)癥發(fā)生率33.33%，病死率11.11%;術(shù)后1、3、5 a生存率分別為90.62%、53.12%、21.87%。結(jié)論 對胃大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌的患者，應(yīng)爭取手術(shù)治療，再次進行食管癌根治術(shù)的手術(shù)入路及消化道的重建方式非常重要，應(yīng)根據(jù)首次術(shù)式、食管癌部位、及殘胃血運情況而定。耐心細(xì)致操作，準(zhǔn)確分離粘連，可提高手術(shù)成功率。

胃大部切除術(shù);食管癌;手術(shù)入路;消化道重建

胃、十二指腸病變在行胃大部切除術(shù)后5 a以上，食管黏膜發(fā)生的惡性腫瘤，臨床上并不少見，文獻報道［1－2］為0.86% ～9.3%。2004－01—2011－01，我院共手術(shù)治療36例胃大部切除術(shù)后食管癌患者，現(xiàn)對手術(shù)入路及消化道重建方式做一回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例中男18例，女18例;年齡43～70歲，平均62.8歲。原發(fā)疾病:胃潰瘍10例(27.77%)，十二指腸潰瘍12例(33.33%)，潰瘍并發(fā)穿孔5例(13.88%)，早期胃癌9例(25.00%)。

首次術(shù)式:BillrothⅠ式胃大部切除術(shù)13例(36.11%)，BillrothⅡ23例(63.88%)。所有病例均經(jīng)胃鏡、上消化道鋇劑造影及病理檢查確診。中、上食管癌16例，下段食管癌20例;前次胃大部切除術(shù)到發(fā)生食管癌時間3～21 a，平均間隔時間為16.7 a。

1.2 手術(shù)方法16例中、上段食管癌中，三切口(右胸、腹部、左頸部)入路6例，左進胸加上腹部聯(lián)合切口入路10例，均行食管次全切除，帶蒂(保留結(jié)腸中動脈及結(jié)腸脾曲血管弓動脈)結(jié)腸代食管術(shù)，吻合口位于左胸頂或左頸部。下段食管癌20例，取胸腹聯(lián)合切口，食管下段及賁門切除后，BillrothⅠ式患者行結(jié)腸代食管術(shù)，BillrothⅡ式患者，在保留胃短動脈的前提下，充分游離脾、殘胃、胰腺，行弓下食管－殘胃胃底吻合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例(33.33%)，其中肺部重癥感染3例，呼吸窘迫綜合征1例，頸部吻合口瘺5例，重建消化道小腸扭轉(zhuǎn)1例，胸部切口感染2例，經(jīng)救治痊愈8例，死亡4例，病死率11.11%。

36例中對32例進行跟蹤隨訪，患者1、3、5 a生存率，分別為:90.62%(29/32)、53.12%(17/32)、21.87%(7/32)。

3 討論

對胃大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌的患者進行再次手術(shù)，具有較大的風(fēng)險，手術(shù)入路及消化道的重建方式非常重要，需根據(jù)首次術(shù)式、食管癌部位、及殘胃血運情況來決定。

下段食管癌，取胸腹聯(lián)合切口，食管下段及賁門切除后，BillrothⅠ式患者由于吻合口固定，不容易移動，可行結(jié)腸代食管術(shù)。BillrothⅡ式患者，由于吻合口移動度較大，對周圍組織較易進行游離松弛，故可在保留胃短動脈的前提下，充分游離脾、殘胃、胰腺，行弓下食管－殘胃胃底吻合［3］。

上段食管癌三切口入路或左進胸加上腹部聯(lián)合切口入路均行便于操作。常用的重建方式是保留結(jié)腸中動脈的帶蒂結(jié)腸間置代食管術(shù)［4］，可根據(jù)結(jié)腸血供情況和所需長度選擇腸段［5］。

食管癌根治術(shù)前應(yīng)積極改善患者體質(zhì)，糾正貧血和低蛋白血癥，提高其對手術(shù)的耐受能力，促進術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前嚴(yán)格進行胃腸道清潔準(zhǔn)備，可以最大程度減少術(shù)中胸腹腔污染和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的胸腹腔感染，尤其是擬行結(jié)腸代食管者。在手術(shù)中要做到耐心細(xì)致，準(zhǔn)確分離粘連［6］，避免過度牽拉、粗暴分離，防止損傷其他臟器。術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可維持患者良好的營養(yǎng)狀況及促進腸道功能恢復(fù)，有利于促進患者康復(fù)，改善患者的生存時間和生活質(zhì)量。

［1］吳心愿，張祥福，殷鳳峙，等.胃大部切除術(shù)后食管癌的手術(shù)治療［J］.中華胃腸外科雜志，2001，4(3):150－152.

［2］陸源建，王偉林，沈鵬.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25(12):136.

［3］寇仁業(yè)，鄒志強，袁來，等.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):149－150.

［4］張亞軍，張霖.胃次全切除術(shù)后食管癌及殘胃賁門癌再手術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，13(4):234－235.

［5］馬冬春，魏大中，范軍，等.右胸腹兩切口在中下段食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，42(5):584－585.

［6］歐松柏，賁門癌左進胸食管殘胃吻合術(shù)40例體會［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，26(6):513.

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1007－8991(2012)05－0060－01

(收稿 2012－02－23)