李壽斌

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科 成都 610000

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，47歲，1 a前患者在家中不慎從高處摔下致右足跟受傷，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“右跟骨骨折”，予以內(nèi)固定及取髂骨植骨手術治療，術后切口一直未愈合，有分泌物，局部皮膚青紫形成竇道，其內(nèi)可探見內(nèi)固定物。5個月后在當?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定物取出術，但竇道一直未愈，間斷流膿。門診體檢、攝片后以“右跟骨骨折術后感染伴竇道形成”收入住院。

1.2 治療方法 (1)術前處理:完善入院相關檢查，常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏檢驗，根據(jù)藥敏結果選用針對性強的敏感抗生素，先行2次創(chuàng)面清創(chuàng)術及創(chuàng)面安裝VSD負壓引流裝置，治療5周，待感染控制后再行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復術，修復右跟部軟組織缺損。(2)手術方法:皮瓣設計:跟腱與外踝尖連線中點到腘窩中點連線為皮瓣軸線，外踝上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點［1］，測量此點到創(chuàng)緣最近距離為皮瓣蒂的長度，再以此點向近端軸線畫出皮瓣長度，然后再以軸線為中心向近端設計皮瓣，皮瓣下面積略大于創(chuàng)面。切取皮瓣:沿蒂部切開皮膚、皮下組織，暴露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。根據(jù)神經(jīng)所在位置調(diào)整已設計的皮瓣。切開皮瓣外側(cè)緣皮膚達深筋膜，切開皮瓣近端皮膚，解剖暴露腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，由近向遠于深筋膜淺層掀起皮瓣。將皮瓣深筋膜與皮膚暫時縫合，防止皮下組織與深筋膜分離而損傷深筋膜層血管網(wǎng)。皮瓣蒂部皮膚切口位于真皮下，沿皮下向蒂部兩側(cè)分離，蒂部保留深筋膜3～4 cm。在皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點至皮瓣近側(cè)緣，保留1～2 cm皮橋，皮瓣掀起轉(zhuǎn)移縫合時，經(jīng)過明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將皮橋與明道皮緣縫合，以免蒂部受壓。供應創(chuàng)面直接縫合。切取范圍:兩側(cè)不超過小腿側(cè)中線，近端達腘窩下，遠端不超過外踝上5 cm，本例皮瓣為14 cm×10 cm大小。術后處理:抬高患肢，避免受壓，局部保暖，常規(guī)預防感染、痙攣、凝血治療，并予以改善微循環(huán)治療。要密切觀察皮瓣有無腫脹、有無皮下淤血、有無水皰形成，還要注意皮瓣皮溫和顏色的改變。

2 結果

筋膜蒂皮瓣存活，軟組織缺損修復，感染控制，骨骼、肌腱外露均覆蓋。皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。

3 討論

1992年法國學者Masquelet［2］首次報道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應用，發(fā)現(xiàn)任何皮神經(jīng)都有豐富的營養(yǎng)血管與之伴行，并構成一條皮血管軸，在營養(yǎng)神經(jīng)的同時發(fā)出多個皮支供應相應區(qū)域皮膚，因而可以形成帶皮神經(jīng)和伴行血管蒂的皮瓣。此項研究結果促進了皮瓣外科學的發(fā)展。

3.1 腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的應用 解剖腓腸神經(jīng)并非一條神經(jīng)，而是由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓腸外側(cè)神經(jīng)、腓腸交通支神經(jīng)及腓腸神經(jīng)主干4部分組成。這4部分走行位置均較表淺，其中腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起點及走行部位均較其他神經(jīng)深。鐘世鎮(zhèn)等［3］對皮神經(jīng)的解剖學研究發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)干的血供來源是多源性節(jié)段狀分布形式，并不存在與皮神經(jīng)干全長完全一致的伴行血管干。進入皮神經(jīng)干的供血渠道順序依次為節(jié)段血管、營養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)。上述血管通常表現(xiàn)為兩條靜脈夾持一條動脈相伴行。Taylor將皮神經(jīng)營養(yǎng)的血供分為主要動脈型和血管網(wǎng)型兩類。一為皮神經(jīng)伴隨支，行程較長，口徑較大的動脈;另一為營養(yǎng)皮神經(jīng)的節(jié)段性橫向小動脈升降支之間吻合形成的血管網(wǎng)狀結構。腓腸神經(jīng)的血供主要源于小腿后部的一些皮動脈，其中較主要的與神經(jīng)伴行的血管是腘窩中間皮動脈，其淺支主要供應小腿上部皮膚，而深支與腓腸神經(jīng)伴行下降，于小腿中上1/3處穿出深筋膜，行程中發(fā)出許多營養(yǎng)神經(jīng)的血管，同時在小腿中下2/3處還發(fā)出皮支營養(yǎng)小腿后部皮膚。當深支伴行下降至小腿下1/3處時，在深筋膜層與腓動脈肌間隔穿支吻合形成豐富血管網(wǎng)，供應小腿下部皮膚，其最低的吻合支在外踝上約5 cm處。腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的位置關系包括腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈深面;腓腸外側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè);腓腸交通支神經(jīng)上中段位于小隱靜脈外側(cè)并有一定距離，而下段靠近該靜脈等情況，腓腸神經(jīng)主干全長伴行小隱靜脈下降至外踝與跟腱之間［4］。

3.2 臨床應用體會 對于足跟缺損的修復，以往可以利用的組織瓣如:小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動脈皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣、跟骨外側(cè)動脈皮瓣等。但這些皮瓣均有皮瓣臃腫、需犧牲主要血管、皮瓣解剖層次較深、手術操作困難等缺點;而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣能夠克服上述缺點，術中可與受區(qū)神經(jīng)吻合，例如將皮瓣中的腓腸神經(jīng)斷端與受區(qū)近側(cè)的感覺神經(jīng)吻合，皮瓣能夠恢復較滿意的感覺功能［5］。該皮瓣最大切取面積及修復范圍尚未明確，本例皮瓣切取最范圍達14 cm×10 cm，切取面積及修復范圍均較大。在使用該皮瓣前對感染創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，待感染控制后再行該手術，且該皮瓣本身具有一定的抗感染能力。許令余等［6］發(fā)現(xiàn)帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣血運更為豐富，抗感染率增強。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的靜脈回流主要依靠營養(yǎng)血管伴行靜脈和深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)等。由于皮瓣靜脈尚收集肢體遠端的部分靜脈回流，因而存在雙重灌流作用，臨床上皮瓣切取面積過大或蒂部過長，容易因靜脈回流障礙引起皮瓣水腫、瘀血甚至遠端部分壞死。該皮瓣切取時宜自深筋膜層游離，以確保皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的完整;但由于皮瓣蒂較長，易產(chǎn)生血管痙攣，故移位時應避免過度牽拉，以保證皮瓣在無張力的狀態(tài)下修復創(chuàng)面。需嚴密觀察皮瓣及蒂部的張力，避免受壓，必要時拆除部分縫線減張，如皮瓣淤血嚴重可在蒂部結扎小隱靜脈。術后皮瓣應注意保暖，尤其是在天氣寒冷時，一般局部溫度不低于20℃，溫差控制在3℃ ～5℃，防止血管痙攣導致手術失敗。皮瓣淺層壞死時，可植皮創(chuàng)面?？傊枘c神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的血管神經(jīng)蒂解剖位置恒定、變異小、蒂長、旋轉(zhuǎn)范圍大、皮瓣血運佳、容易成活;而且其動脈供血可靠、靜脈回流充分;皮瓣切取操作簡單且不犧牲主干動脈，不需吻合血管，其為目前較理想的修復足踝等部位軟組織缺損的方法，值得推廣。

［1］宓士軍，張遠成，陶連輝.應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣交腿修復對側(cè)小腿及足踝部軟組織缺損［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(3):213.

［2］ Musquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied bythe vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic studyand clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1 115 －1 121.

［3］鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1):37 －39.

［4］蕈松，余國榮，陳振光，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2000，18(2):130 －131.

［5］陳紹宗，程飚，李躍軍.神經(jīng)端側(cè)吻合重建足部皮瓣手術后感覺功能［J］.中華整形外科雜志，2000，16(3):149 －150.

［6］許令余，寧金龍，李小靜，等.帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應用［J］.組織工程與重建外科雜志，2007，3(2):80.