劉啟芳 李朝輝 劉新義 許長(zhǎng)寶

1)鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

20世紀(jì)90年代，由于腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備和手術(shù)器械的進(jìn)步，開始用腹腔鏡實(shí)施輸尿管切開取石，并得到推廣應(yīng)用［1］。目前，作為開放手術(shù)或其他微創(chuàng)手術(shù)的替代和補(bǔ)充，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLUL)已成為治療輸尿管上段結(jié)石的方法之一。2006－10—2011－10，我院采用RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石24例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例中男20例，女4例;年齡28～67歲。均以反復(fù)發(fā)作患側(cè)腎絞痛3～8個(gè)月為主訴就診，其中23例伴有鏡下血尿，1例為肉眼血尿。24例經(jīng)B超和尿路平片(KUB)檢查，20例經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)，4例經(jīng)逆行腎盂造影檢查確診為單側(cè)輸尿管上段不透X線結(jié)石，并伴有程度不等的腎積水。左側(cè)輸尿管13例，右側(cè)11例。結(jié)石大小1.0～2.2 cm。根據(jù)王純正［2］的劃分標(biāo)準(zhǔn):輕度積水20例，中度積水3例，重度積水1例。既往史:13例術(shù)前接受過體外沖擊波碎石(ESWL)治療。

1.2 治療方法 本組患者均接受RLUL治療。術(shù)前留置尿管。氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。患側(cè)肋緣下2 cm骶脊肌外緣處做2.0 cm切口，鈍性分離至腰背筋膜。切開腰背筋膜，在腹膜后用手指先擴(kuò)出一腔隙，將自制的水囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入該間隙內(nèi)，往水囊內(nèi)注入400 mL左右的生理鹽水，5 min后放出。該孔置入12 mm穿刺套管，手指引導(dǎo)下，在腋中線髂嵴上緣交界上方插入10 mm穿刺套管，放入腹腔鏡。在肋緣下2cm與腋前線交界處插入5 mm穿刺套管。顯露并游離出輸尿管，用無損傷鉗在結(jié)石上方夾閉輸尿管，防結(jié)石進(jìn)入腎盂。在結(jié)石上方切開輸尿管壁0.8～1.5 cm，將結(jié)石取出。在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)輸尿管切口插入雙J管，用4－0無創(chuàng)可吸收線縫合切開的輸尿管管壁。CO2氣壓降至0.665 kPa，檢查創(chuàng)面無滲血，輸尿管切口縫合處無漏尿，放置引流管后關(guān)閉切口諸層。術(shù)后第3天復(fù)查KUB，如果無結(jié)石殘留，連續(xù)3 d引流量＜5 mL/d，拔去引流管，雙J管留置4～6周。

2 結(jié)果

本組24例RLUL手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間(105±20)min。未發(fā)生毗鄰器官及血管損傷，無術(shù)中、術(shù)后大出血。術(shù)后第3天復(fù)查KUB，均未見結(jié)石陰影，結(jié)石清除率為100%。本組1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃左右，經(jīng)抗感染和對(duì)癥處理，3 d后體溫恢復(fù)正常。1例術(shù)后第3天引流量持續(xù)＞50 mL/d，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為尿漏，保持引流管通暢，第7天漏尿停止，第10天拔除引流。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，除2例有輕度腎積水外，其余患者的腎積水均得到緩解，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期反復(fù)嵌頓可引起輸尿管壁的水腫及慢性炎癥，甚至形成炎性息肉，造成嚴(yán)重的輸尿管梗阻。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石較大，與輸尿管壁粘連緊密，多伴有輸尿管狹窄，ESWL效果不佳［2］。輸尿管鏡取石或碎石(URL)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率增加，主要適用于中、下段輸尿管結(jié)石［1］。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石(PCNL)可以克服ESWL和URL的缺陷，碎石成功率和結(jié)石清除率明顯提高，但也可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。隨腹腔鏡手術(shù)的推廣，RLUL治療輸尿管上段結(jié)石的有效性與安全性被證實(shí)，尤其對(duì)于較大輸尿管上段結(jié)石，被認(rèn)為是一種可靠的治療方法［3］。RLUL不需游離結(jié)腸，術(shù)后即便發(fā)生尿漏尿液亦不會(huì)進(jìn)入腹腔，因此術(shù)后恢復(fù)較快。結(jié)石＞2 cm，原考慮開放手術(shù);或經(jīng)ESWL、URL失敗者、嵌頓性結(jié)石、胱氨酸或草酸鈣結(jié)石以及在適合或不同意PCNL者，均為RLUL的最佳適應(yīng)證。

RLUL結(jié)石清除率高，對(duì)于較大輸尿管上段結(jié)石治療效果可以與PCNL相媲美，本組術(shù)后的結(jié)石清除率達(dá)100%。但對(duì)于長(zhǎng)期嵌頓的結(jié)石，由于可能伴有炎性狹窄或息肉形成，周圍組織粘連，RLUL難度較大，術(shù)中結(jié)石不能準(zhǔn)確定位，致使中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，解剖并顯露出輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵:(1)術(shù)者應(yīng)具有扎實(shí)的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)。(2)術(shù)前常規(guī)行KUB加IVU檢查，以確定結(jié)石位置及其與腎下極的關(guān)系。(3)在腰大肌前切開Gerota筋膜分離腎周脂肪囊后，依據(jù)結(jié)石和腎下極的解剖關(guān)系，在腰大肌前分離，找到結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管。如脂肪過多，可向上頂起腎下極，由此向下游離，找到輸尿管及結(jié)石。(4)在生殖腺靜脈前方，輸尿管在腎下極水平與該靜脈交叉，沿生殖腺靜脈向腎下極方向游離即可找到輸尿管。

為便于手術(shù)操作和預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)需用導(dǎo)尿管排空膀胱，置胃管行胃腸減壓。取石后要安放雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。此外，還應(yīng)注意:(1)游離輸尿管時(shí)，應(yīng)保護(hù)輸尿管的血運(yùn)，以免術(shù)后輸尿管壞死。(2)提起輸尿管時(shí)，張力不可過大，否則同樣可造成輸尿管血管損傷導(dǎo)致輸尿管缺血壞死。(3)縫合輸尿管時(shí)，腹腔鏡盡量靠近輸尿管，將局部放大，看清輸尿管壁切開處，用鉗子提起一側(cè)壁，僅縫漿肌層，邊距不要太寬，針距不要太密，以保持輸尿管腔有足夠的直徑，避免狹窄和扭曲。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:684.

［2］王純正，徐智章主編.超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:304－305.

［3］張建忠，張軍暉，閆勇，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(附25例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23:357－361.