張瑋紅 李萬云

1)河南洛陽洛軸醫(yī)院 洛陽 471000 2)河南洛陽榮康醫(yī)院 洛陽 471000

老年患者重要器官因老化常出現(xiàn)退行性變，使機體對麻醉手術(shù)的耐受力顯著降低［1－2］，髖部骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，為避免長期臥床帶來的并發(fā)癥(如肺炎、壓瘡、泌尿系感染、血管栓塞等)及加重并存病、誘發(fā)心臟病發(fā)作，目前多數(shù)學(xué)者主張對高齡患者髖部骨折的治療應(yīng)持積極慎重態(tài)度。早期采用有效的內(nèi)固定等手術(shù)治療，以便盡早恢復(fù)功能，下床活動，生活自理［3－4］。因此探討適當(dāng)麻醉方法，趨利避害，確保老年患者安全渡過圍術(shù)期有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008－03—20011－02入院行髖部手術(shù)的老年患者35例，ASAⅠ～Ⅲ級。男23例，女12例;年齡70～93歲，平均(76.94±22.21)歲。股骨頸骨折行人工股骨頭置換20例;粗隆間和粗隆下骨折，行切復(fù)內(nèi)固定15例。手術(shù)時間平均(59.76 ±17.48)min。

1.2 麻醉處理及觀察指標(biāo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，同時從上肢開放靜脈通道。選L2－3或L3－4間隙，用腰硬聯(lián)合穿刺套件行腰硬聯(lián)合阻滯，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，注藥時間45 s，后置硬膜外管，給藥15 min后，平面未達(dá)T8水平者，從硬膜外管分次追加2%利多卡因(6.67±1.23)mL，測試患者在接受相應(yīng)麻醉時的舒適度;麻醉前、麻醉后5 min、切皮后、手術(shù)主要步驟進(jìn)行時、術(shù)畢、術(shù)后1、4、8、12、24 h 的血壓、心率、脈搏氧飽和度及術(shù)后1、4、8、12、24 h VAS 評分。

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉操作時舒適度的測定 腰硬聯(lián)合組在麻醉操作擺放體位過程中患處疼痛，腰麻藥推入后很快緩解直至消失。

2.2 2組患者各時點血壓、心率、飽和度及術(shù)后VAS評分比較術(shù)中生命體征均維持在正常范圍內(nèi)。在麻醉起效初期，有5例患者血壓有短暫的下降，2例患者心率減慢，經(jīng)靜脈給予麻黃素每次10～15 mg糾正;脈搏低于50次/min時，經(jīng)靜脈給予阿托品每次0.2～0.5 mg糾正。血壓下降小于基礎(chǔ)壓20%者加快輸液即能糾正。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛，注藥后3 min左右可出現(xiàn)麻醉平面，10～15 min麻醉平面固定。Dirkesu等［5］通過電刺激檢測麻醉區(qū)域的感覺閾值發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合增加了對傳入神經(jīng)的阻滯，這種完全的肌松是單獨用腰麻或硬膜外麻醉無法比擬的。

老年病人對麻醉手術(shù)耐受力降低，麻醉和手術(shù)期間的危險性普遍高于青壯年病人，故術(shù)前必須充分估計病人全身情況及心肺肝腎等重要臟器的功能，術(shù)中嚴(yán)密細(xì)致觀察生命體征非常重要。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有創(chuàng)傷大，失血多的缺點，老年人可能會出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)［6］，許多患者還有潛在的并發(fā)癥，術(shù)前臥床，心肺功能評價較為困難，大大增加了麻醉的風(fēng)險，如選用全麻，其術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)及血栓等并發(fā)癥。腰硬聯(lián)合麻醉完全可以滿足手術(shù)要求的麻醉范圍，因血管擴張改善了下肢血流，阻斷了因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少了深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。老年人肺泡彈性、肺順應(yīng)性、動脈血氧分壓隨增齡而降低，老年人重要臟器氧供可能已達(dá)到臨界狀態(tài)，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手術(shù)期間更易發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積，故麻醉平面一定要嚴(yán)格控制在T10以下，術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，連續(xù)監(jiān)測SPO2，這樣有利于及時發(fā)現(xiàn)呼吸功能的改變，提高麻醉手術(shù)的安全性。

下肢骨折患者大多是急性創(chuàng)傷，患者懼怕疼痛，心理負(fù)擔(dān)重，這就要求麻醉誘導(dǎo)快，阻滯完善時間短，能迅速解除患者的痛苦。連續(xù)硬膜外麻醉是下肢骨折手術(shù)常用的麻醉方法，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期內(nèi)注入大劑量局麻藥，易于產(chǎn)生心血管和神經(jīng)毒性反應(yīng)，且由于腰骶神經(jīng)阻滯困難，易出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯不完善。腰麻可迅速起效，但時間有限，且有術(shù)后頭痛發(fā)生以及不能行術(shù)后鎮(zhèn)痛等缺點。腰－硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，取長補短。本文資料表明:(1)腰－硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯完全，因為有腦脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉補充，故臨床麻醉效果可達(dá)100%。(2)局麻用藥量明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉，安全，減少了局麻藥的不良反應(yīng)。多數(shù)病例0.75%布比卡因7.5～15 mg即可阻滯到T10平面，達(dá)到滿意的麻醉效果。如果麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時，由硬膜外導(dǎo)管補充局麻藥，平面易控，低血壓發(fā)生率低。(3)肌松完全，對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，減少術(shù)輔助用藥，提高麻醉安全性。(4)穿孔刺針細(xì)，呈筆尖狀，使硬膜刺破感明顯，而且對硬脊膜損傷小，腦脊液漏出少，所以術(shù)后頭痛發(fā)生率低，術(shù)后隨訪，未見腰－硬聯(lián)合麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。(5)對于手術(shù)時間較長的病人，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，且可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，易被病人和手術(shù)者接受。所以，腰－硬聯(lián)合麻醉用于下肢骨折手術(shù)是可行的，且是一種安全、有效的麻醉方法。

總之，腰硬聯(lián)合阻滯雖患者不易接受，但術(shù)中及術(shù)后循環(huán)相對穩(wěn)定，術(shù)中滲血少［7］，深靜脈血栓和肺栓塞、腦栓塞的幾率也比全麻機械通氣者低［8］，管理方便，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、可避免血壓增高，心動過速及誘發(fā)的心肌缺血，病人能早期下床活動，對合并多種疾病的老年人來說是極其有利的，且操作簡便，經(jīng)濟(jì)、省時省力。靜脈全麻患者雖較易接受，但管理復(fù)雜，術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想，費用高等諸多問題在應(yīng)用中實有顧慮，但個體情況應(yīng)針對其個體具體分析，揚長避短，最終得出適合其個體的最佳麻醉方案。

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