李永成

廣西平果縣人民醫(yī)院普外科 平果 531400

膽囊結(jié)石是人類最常見病，近年來隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，人們對醫(yī)療的要求越來越來高，而腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用和發(fā)展，使腹腔鏡技術(shù)成為治療各種類型膽囊結(jié)石的主要選擇。2008－01—2010－12，我院共對93例各種類型膽囊結(jié)石進行腹腔鏡手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例，男45例，女48例;年齡17～76歲。其中單純膽囊結(jié)石50例，慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎26例，急性結(jié)石性膽囊炎17例。除在體檢時B超發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石50例外，其余病例在均有不同程度右上腹疼痛不適，有膽絞痛9例，伴畏寒、發(fā)熱、黃疸21例。其中有急性化膿性膽管炎6例。病程0.5月～4 a，平均1年5月。

1.2 手術(shù)方式 單純膽囊結(jié)石50例，均順利在氣管插管全麻下完成LC手術(shù);慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎26例，其中在復(fù)雜操作下完成LC手術(shù)17例，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)6例，其中術(shù)后放置腹腔引流管3例，由于粘連嚴重術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例;急性結(jié)石性膽囊炎17例，其中順行或順逆結(jié)合下完成LC手術(shù)9例，術(shù)后防置腹腔引流管2例，由于炎癥、粘連而行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)6例，由于炎癥、出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本組有88例在腹腔鏡下完成手術(shù)，單純膽囊結(jié)石50例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，無其他并發(fā)癥發(fā)生;慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎26例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例占11.5%(3/26)，切口感染1例，肺部感染2例，膽汁漏1例;急性結(jié)石性膽囊炎17例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例占11.8%(2/17)，切口感染2例，膈下積液2例，肺部感染1例，膽汁漏1例。

2.2 治療效果 術(shù)后有并發(fā)癥患者均在出院時已愈，全部病例均治愈出院。術(shù)后全部獲隨訪，隨訪時間:2月～2 a，未見再發(fā)并發(fā)癥，

3 討論

單純膽囊結(jié)石，病理改變較輕，一般無臨床癥狀，常在做體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，B超膽囊輪廓清楚，壁不厚，膽囊多無增大，漿膜光滑，無水腫及增厚，膽囊與周圍臟器多無粘連，Calot三角區(qū)解剖清楚，此型行LC最適合初學(xué)者選用。常規(guī)手術(shù)方式:用抓鉗提起膽囊底部，暴露膽囊頸，從膽囊頸部的位置開始分離，正確地分離和辨認膽囊掛閉合膽囊動脈，并以膽囊頸和膽囊管的交界為參照點，將膽囊管表面漿膜撕開一小口，一定要見到移行部位的白色致密的管狀組織，保持此深度平面，首先分離膽囊管右方的漿膜，再自此小口伸入分離鉗將Calot三角的漿膜都分成薄膜狀，然后用分離鉗將薄膜撕開，用分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹部與膽囊交界處進行分離，在于前三角相對應(yīng)點分離對穿，于膽囊管近膽總管側(cè)上鈦夾一枚，予以阻斷膽囊管。這樣做可防止小結(jié)石掉入膽總管，同時又有標記作用。再次掏空膽囊管后間隙，經(jīng)確認膽囊管、膽囊動脈后無其他進入膽囊的結(jié)構(gòu)后，依據(jù)其重要性，用鈦夾夾閉膽囊管遠端、膽囊動脈后予以斷離。再依次順行從膽囊床上分離取出膽囊，膽囊床殘面用電鉤電凝止血和封閉迷走肝管，以預(yù)防膽漏。本組I型47例LC手術(shù)全部成功，無膽管損傷、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥，亦無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，術(shù)后全部治愈出院。

慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除較困難的一種類型。慢性萎縮性膽囊炎臨床多見，由于慢性萎縮性膽囊炎的慢性炎癥的長期刺激，周圍粘連嚴重，使膽囊三角顯示不清，甚至形成冰凍樣粘連，解剖分離極為困難。對這種類型的膽囊，由于同時合并結(jié)石存在，惡變率高，應(yīng)盡早手術(shù)。由于此類患者Calot三角難以解剖，因此要求術(shù)者具備較高的腹腔鏡技術(shù)水平及足夠的耐心。膽囊頸部與肝總管粘連嚴重患者，應(yīng)銳性分離肝十二指腸韌帶前葉，解剖出膽總管前壁厚進一步確認膽囊管位置，在確定分離間隙后用細彎分離鉗從前后三角逐步、分次分離，仍分離不清時，可采用漿膜下分離法找到膽囊管及膽囊動脈。為該類患者施術(shù)時應(yīng)特別謹謓，嚴格遵守“辨—切—辨”的程序進行［1］，以防止肝總管損傷。本類患者中有16例在此法下完成LC手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，肺部感染2例，經(jīng)抗炎治療后痊愈，術(shù)后膽汁漏1例，經(jīng)留置腹腔引流管后治愈，由于在進行該類型結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時，我們采用“前后結(jié)合、順逆結(jié)合”的原則確定三管解剖［2］，術(shù)后只出現(xiàn)1例膽汁漏患者。如使用以上方法仍不能顯露膽囊管，可行腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)，取出結(jié)石后，切除膽囊大部分，殘留膽囊后壁黏膜用電鉤充分電凝，再用“4號”絲線縫扎膽囊管開口，殘留膽囊后壁黏膜用電鉤充分電凝，應(yīng)用此法5例，無切口感染等并發(fā)癥，應(yīng)用此法，雖有文獻報道容易引起膽囊管殘留綜合征［3］，但在此未見殘留膽囊綜合征發(fā)生。本類型膽囊結(jié)石中有3例患者由于膽囊三角不清，形成致密粘連，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率11.5%(3/24)慢性萎縮結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)是相對復(fù)雜、難度較大、極易引起膽管損傷的一種手術(shù)，術(shù)者需具備嫻熟的開腹膽囊切除及LC經(jīng)驗，以更靈活、敏捷的思維綜合分析判斷，針對具體的病例選擇不同的術(shù)式，術(shù)畢檢查肝外膽管的連續(xù)性、標本膽囊管的情況，這是早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷的有效方式［4］。我們的體會:此類型膽囊結(jié)石行LC手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，難度高，并易引起膽管損傷和其他并發(fā)癥，應(yīng)充分掌握中轉(zhuǎn)開腹指征，以避免不必要的的并發(fā)癥。

急性結(jié)石性膽囊炎也是常見類型。對于該類型應(yīng)盡早行急診手術(shù)或早期手術(shù)，傳統(tǒng)理論以急性發(fā)作72 h內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限，＞72 h則因膽囊及周圍粘連嚴重失去正常的解剖層次，特別是三角區(qū)根本無法解剖，造成膽囊管損傷的可能性大，使手術(shù)困難與風(fēng)險加大。急性結(jié)石性膽囊炎Calot三角的處理質(zhì)量直接關(guān)系患者的預(yù)后和LC的成敗，術(shù)中任何的判斷失誤、操作不當(dāng)都可造成嚴重的并發(fā)癥［5］。為了減少膽管損傷，膽囊頸或壺腹部是實施LC時必須確認的重要標志［6］。術(shù)中要仔細辨認、確認“三管－壺腹”是杜絕膽管損傷的根本保證。在處理膽囊三角時，尤其是粘連比較嚴重、有嚴重水腫的病例，在分離三角時，應(yīng)特別小心。有了正確合理的術(shù)中處理，困難類型的LC手術(shù)也是安全。本組中急性結(jié)石性膽囊炎17例，根據(jù)術(shù)中不同情況，采取不同的術(shù)式:對于膽囊炎癥不明顯，三角區(qū)粘連不重患者，采取常規(guī)順行LC手術(shù)，本類型采取此術(shù)式4例，手術(shù)時間短，恢復(fù)好，術(shù)后無并發(fā)癥;對于膽囊三角區(qū)粘連嚴重，尤其是膽囊管解剖困難，但膽囊壁水腫不嚴重患者，采用腹腔鏡下順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，采用該術(shù)式4例，術(shù)后切口感染2例，肺部感染1例，膽汁漏1例，均經(jīng)術(shù)后治療后恢復(fù);對于三角區(qū)粘連嚴重、膽囊管能解剖，但膽囊壁纖維增厚、解剖層次不清、難以剝離膽囊壁的患者，可采用腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)，采用此術(shù)式5例，術(shù)后膈下積液2例，經(jīng)治療后恢復(fù)好。此外，有2例患者，由于膽囊三角形成冰凍樣結(jié)構(gòu)，三角解剖分離困難，出血，強行分離可能有出血不止或膽管損傷可能，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，轉(zhuǎn)開腹率為11.8%(2/17)?？傊瑢^大部分急性結(jié)石性膽囊炎患者，行LC手術(shù)是安全可行的，術(shù)中應(yīng)仔細、耐心解剖分離，掌握LC操作要點，及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］姜洪池，高越.醫(yī)源性膽管損傷的不可忽視性及防治策略［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):152 －154.

［2］馮壽全，忻瑋.腹腔鏡下膽囊三角分離方法［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):105.

［3］劉峰.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)后并發(fā)膽囊管殘留綜合征的原因和防治［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):159 －160.

［4］劉國禮.腹腔鏡膽囊切除與膽管損傷［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):451 －452.

［5］ Madan AK，Alabadi－ Wahle S，Tesi d，et al.How eralylaparoropic treatment of acut cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，183(3):232－236.

［6］岳金平.急性膽囊炎腹腔鏡處理體會［J］.腹部外科，2008，21(1):62－63.