張長宇 張宏軍

1)河南社旗縣人民醫(yī)院 社旗 473300 2)河南洛陽正骨醫(yī)院 洛陽 471002

2003－01—2010－06，我科手術(shù)治療新鮮創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折56例，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例中男38例，女18例;年齡20～78歲，平均42.3歲。交通事故傷26例，高處墜落傷21例，其他9例;閉合性骨折43例，開放性骨折13例，根據(jù) Schatzker分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅵ型2例。開放性骨折13例，患肢筋膜間室綜合征7例，其他部位骨折25例，脛后神經(jīng)損傷1例，腓總神經(jīng)損傷3例，脛后動脈損傷2例。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷32例，半月板損傷46例。35例傷后24～72 h內(nèi)行切開復(fù)位固定治療，21例在7～10 d擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.2 治療方法 根據(jù)內(nèi)外側(cè)脛骨平臺損傷情況，采用內(nèi)側(cè)髁骨折采用內(nèi)側(cè)入路，外側(cè)髁采用外側(cè)髕骨旁弧形切口，雙髁骨折采用正中縱行切口或內(nèi)外雙側(cè)切口，骨膜外顯露脛骨平臺，探查關(guān)節(jié)腔，首先重建脛骨平臺關(guān)節(jié)面并用克氏針臨時固定，術(shù)中X線檢查復(fù)位情況及是否有骨塊殘留入關(guān)節(jié)腔，然后植骨填充平臺下的骨缺損，螺釘或鋼板固定。

2 結(jié)果

本組單純松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定13例，單鋼板固定30例，螺釘加鋼板固定9例，雙鋼板固定4例。骨缺損植骨45例，32例采取自體髂骨移植，13例行部分人工骨植入。半月板損傷46例，I期修復(fù)32例，因毀損嚴重予以切除14例。交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷術(shù)中行I期修復(fù)。脛后動脈損傷2例，I期修補;1例脛后神經(jīng)損傷，行脛后神經(jīng)吻合術(shù)。腓總神經(jīng)損傷3例，經(jīng)探查均為牽拉性損傷。

患者切口I期愈合47例，2例皮膚缺損Ⅱ期皮瓣修復(fù)愈合。1例因血管損傷遠端壞死被迫截肢。3例術(shù)后感染:1例經(jīng)長期換藥及抗炎處理后痊愈;1例發(fā)展至骨髓炎5個月后截肢;1例轉(zhuǎn)院。

骨折復(fù)位及愈合情況:術(shù)后X線片示，骨折解剖對位45例，近似解剖對位對位11例，正常骨折愈合51例，延遲愈合4例，截肢1例。

本組54例均得到隨訪，隨訪時間14個月～7 a，平均41個月。骨折均在12周內(nèi)愈合。采用Rasmussen［1］評分標準評定:優(yōu)35例，良13例，可5例，差3例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時機的選擇 有報道［2］，當關(guān)節(jié)面塌陷1.5 mm時，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力無明顯改變，但＞3 mm以上時，壓力明顯增高。我們的手術(shù)指征:(1)塌陷或臺階征＞3 mm;(2)平臺骨折移位＞5 mm;(3)平臺傾斜＞5°。有學(xué)者認為手術(shù)時機在傷后10～14 d內(nèi)較合適［3］。作者認為，具體情況應(yīng)區(qū)別對待，合并有術(shù)區(qū)軟組織損傷應(yīng)視具體情況選擇手術(shù)時機。如出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷或懷疑損傷、筋膜間室綜合征應(yīng)急診手術(shù)。而對高齡、高危病人準備充分后擇期手術(shù)。

3.2 骨折的復(fù)位、植骨與固定 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、支撐植骨和堅強的內(nèi)固定被認為是脛骨平臺骨折復(fù)位的三要素:(1)復(fù)位方法:對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，將骨折塊前側(cè)打開以骨折塊后方軟組織為鉸鏈向外翻起進行撬撥，植骨填充缺損，復(fù)位骨折塊;Ⅲ型，于平臺下開窗進行撬撥;Ⅴ、Ⅵ型，先參照脛骨棘進行初步復(fù)位，當脛骨棘與連接的關(guān)節(jié)面一并出現(xiàn)塌陷旋轉(zhuǎn)時，則以一側(cè)較完整的髁皮質(zhì)臨時復(fù)位作為參考進行整復(fù)，而后在C型臂X線機透視下進行調(diào)整。值得注意的是當Ⅱ型和Ⅴ型骨折波及到脛骨平臺后側(cè)時，由于腓骨頭的阻擋，暴露后側(cè)脛骨平臺較困難，不易清除夾在骨折端后側(cè)的骨塊，也不易將后側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位。遇到此種情況，可將原骨折塊的間隙加大，通過骨折間隙將后側(cè)平臺復(fù)位，如單純用鉗夾強行復(fù)位，往往不能奏效。(2)植骨:脛骨平臺骨折多數(shù)都有關(guān)節(jié)面的塌陷，在此種情況下關(guān)節(jié)面復(fù)位后會留有空腔，需要植骨填充，而植骨不實是造成骨折復(fù)位后再次塌陷或移位的重要原因。筆者于骨折復(fù)位后，根據(jù)缺損空腔立體形態(tài)修整適宜帶皮質(zhì)自體骨塊支撐植骨，骨塊邊緣用骨屑打壓填充。骨缺損的填充原則上應(yīng)少用人工骨。本組病例中有2例骨缺損較多，術(shù)中應(yīng)用較多人工骨，術(shù)后2 a X線片顯示仍有殘留，關(guān)節(jié)面復(fù)位部分丟失，且功能恢復(fù)不理想。(3)固定:Ⅰ型，多發(fā)生于青壯年，因其軟骨下松質(zhì)骨較密不易塌陷，螺釘固定，可不使用支撐鋼板;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，多用支撐鋼板固定;Ⅴ、Ⅵ型，因關(guān)節(jié)面粉碎塌陷，移位嚴重，一般多認為內(nèi)、外側(cè)髁均需鋼板螺釘內(nèi)固定，或外側(cè)鋼板固定、內(nèi)側(cè)外固定支架維持。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗:部分Ⅴ、Ⅵ型骨折也可單獨采用外側(cè)支撐鋼板加螺釘固定，以避免過多的手術(shù)損傷。固定時支撐平臺的加壓螺釘不宜過緊，外側(cè)平臺骨折支撐加壓螺釘擰入時一定要有3°～5°的俯角擰入，脛骨平臺骨折不適合單獨使用高爾夫鋼板支撐固定，但可與其他支撐鋼板或螺釘聯(lián)合應(yīng)用治療累及雙髁的脛骨平臺骨折。

術(shù)后處理。脛骨平臺骨折術(shù)后常規(guī)放置負壓引流。一般不行石膏固定，這樣有利于引流通暢，同時減輕關(guān)節(jié)腔壓力利于患肢遠端血運。無韌帶損傷的拔除引流后早期功能鍛煉。如有韌帶損傷一期修復(fù)的，拔除引流后屈曲20°位石膏固定3周，而后在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉。

［1］ Paul JD，Mark RR，Mark RC，et，al.Treatment of tibia plateau fractures by limited internal fixation［J］.Clin Orthop，1997，339:47－53.

［2］ Brown TD，Anderson dD，Nepola JV，et，al.Contract stress aberrations following imprecise reduction simple tibia plateau［J］.Orthop Res，1998，6:851 －860.

［3］顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi).脛骨平臺骨折內(nèi)固定療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(12):806－808.