賈西偉

河南南陽市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定委員會 南陽 473062

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見病，臨床上雖然保守性治療取得了一定經(jīng)驗，但仍存在約15%的失敗率。以往也有采用甲氨蝶呤肌注的方法一次或多次給藥保守治療，但藥物通過全身血液循環(huán)到達靶組織可產(chǎn)生比較大的不良反應(yīng)。為此，2005－01—2010－01，我們選取南陽市中心醫(yī)院、南陽醫(yī)專附院的異位妊娠患者(輸卵管妊娠)中無手術(shù)禁忌證，符合腹腔鏡下甲氨蝶呤局部注射治療條件的38例患者(年輕女性占40%，且部分患者尚未生育)。為保留患者病變的輸卵管及其生殖、生理功能，開展了甲氨蝶呤借助腹腔鏡靶組織給藥治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者年齡19～31歲，平均25歲。其中29例初孕，無生育史;9例分別有1～2次人工流產(chǎn)史。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，于臍輪上緣作弧形切口為第1穿刺點，造氣腹。腹腔鏡直視下分別于左、右麥?zhǔn)宵c作第1、3穿刺點，置手術(shù)器械。觀察確認(rèn)輸卵管妊娠的部位，選擇表面無血管區(qū)。穿刺回抽囊內(nèi)液，確定未在血管內(nèi)后，胚囊內(nèi)注入50 mg甲氨蝶呤。拔針前雙極電凝鉗夾穿刺針與囊胚表面系膜，快速拔針后局部電凝穿刺孔，使其閉合，防止囊內(nèi)液外溢，以保持足量的藥物濃度。檢查無活動性出血，用低分子右旋糖酐500 mL，內(nèi)含慶大霉素16～24萬U液體，反復(fù)沖洗盆腹腔，再次檢查確認(rèn)妊娠部位，患側(cè)輸卵管傘端及各穿刺點無活動性出血后結(jié)束手術(shù)。

1.3 檢測 βHCG的濃度＞悖擔(dān)埃癿IU/mL者，術(shù)前口服米非司酮200～250 mg。術(shù)后2～3 d檢測βHCG，嚴(yán)密觀察生命體征、做肝腎功能檢查，觀察不良反應(yīng)、體溫變化、切口愈合情況等，無異常表現(xiàn)3～4 d出院。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)順利，甲氨蝶呤局部應(yīng)用順利。36例患者術(shù)后3～4 d痊愈出院，2例因術(shù)后3 d血βHCG未降至滿意水平，追加肌內(nèi)注射MTX 50 mg，配合活血化瘀藥物術(shù)后6 d痊愈出院。所有病例術(shù)后均無因甲氨蝶呤不良反應(yīng)致白細(xì)胞降低、肝腎功能受損、嚴(yán)重的消化道反應(yīng)、脫發(fā)或感染等。

3 討論

3.1 腹腔鏡下局部注射甲氨蝶呤治療異位妊娠的意義 甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能被還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成明顯受到抑制。此外，也有對胸腺核苷酸合成酶的抑制作用。滋養(yǎng)細(xì)胞對此藥較敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的狀態(tài)下貯積，抑制了細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。此藥物可在肝、腎、胸、腹腔積液中貯留數(shù)周，排泄緩慢，有一定的不良反應(yīng)。在腹腔鏡直視下，直接將甲氨蝶呤注射至胚胎種植的部位，局部藥物濃度高，分布至全身的藥量少，故治療作用強，不良反應(yīng)低。手術(shù)方法簡單，成功率高，效果可靠，部分患者因βHCG值高于500 mIU/mL，為提高成功率，術(shù)前加服米非司酮200～250 mg。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。由于為患者保留了病變的輸卵管，保存了其生殖生理功能，臨床上深受未育患者的喜愛。

3.2 適應(yīng)證 此方法并非任何輸卵管妊娠皆適宜。如果病例選擇不當(dāng)，易出現(xiàn)妊娠部位破裂，發(fā)生內(nèi)出血，再次手術(shù)治療;或因胚胎存活，不能殺死，致手術(shù)失敗;或因術(shù)前βHCG過高，術(shù)后持續(xù)異位妊娠發(fā)生。所以我們掌握的適應(yīng)證是:(1)血βHCG＜1 000 IU/L;(2)B超檢查無胎心及胎芽搏動;(3)腹腔鏡直視下見妊娠包塊直徑＜4 cm，管壁較厚;(4)輸卵管峽部或壺腹部妊娠未破裂。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:115.

［2］劉嘉琦.甲氨蝶呤不同給藥方式治療異位妊娠的療效觀察［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(3):181.

［3］彭世媚.異位妊娠的不同保守治療方法的臨床效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(8):95 －96.