陳文明 曾素香 曾春福

福建華安縣醫(yī)院外科 華安 363800

老年人因其對(duì)痛覺刺激和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，胃癌穿孔的臨床癥狀一般表現(xiàn)不典型［1］，加之全身多種并存疾病，病死率高。2005－06—2011－06，我們共收集9例老年人胃癌穿孔患者，均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例;年齡65～80歲，平均(71±2.5)歲。發(fā)病距入院時(shí)間:7～15 h，平均住院時(shí)間25 d。小彎側(cè)穿孔2例，胃竇部穿孔5例，大彎側(cè)穿孔2例。長期服阿司匹林2例，合并高血壓2例，糖尿病1例，冠心病3例，慢性支氣管炎1例。合并2種以上慢性疾病者3例。病理分類:低分化腺癌5例，印戒細(xì)胞癌4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度腹痛，突發(fā)上腹劇痛5例，明顯板狀腹3例，有“胃病史”5例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109個(gè)/L 6例，體溫37.5℃ ～37.9℃ 5例，≥38℃者4例，術(shù)前及術(shù)后伴休克者2例。3例行急診胃鏡檢查確診穿孔，X線胸腹片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體6例，其余病例無膈下游離氣體者經(jīng)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)少量游離氣體。全部病例行腹穿，陽性者4例。

1.3 治療 本組所有病例均經(jīng)開腹手術(shù)治療，6例胃大部切除術(shù)，3例因癌腫廣泛腹腔種植轉(zhuǎn)移，行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)畢重視腹腔沖洗。術(shù)后化療，常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，積極治療合并疾病，維持水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要器官功能。

2 結(jié)果

本組患者平均住院時(shí)間25 d，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中心衰1例，切口感染2例。術(shù)后院內(nèi)死亡1例，死于心力衰竭伴吻合口瘺。存活的8例患者分別于5～10個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā)。

3 討論

老年人胃癌穿孔具有癥狀和體征不典型、易發(fā)生誤診的特點(diǎn)，由于機(jī)體反應(yīng)性明顯下降，對(duì)疼痛反應(yīng)較慢或遲鈍導(dǎo)致就診時(shí)間延長，體征上缺乏典型的腹膜炎體征，板狀腹不明顯，周圍白細(xì)胞對(duì)炎癥反應(yīng)差，中性粒細(xì)胞不明顯升高，臨床表現(xiàn)不典型，相對(duì)誤診率較高，本組6例經(jīng)腹部X線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而確診，3例行急診胃鏡檢查才確診穿孔，筆者認(rèn)為首先要祥細(xì)詢問病史，并經(jīng)X線透視，即使陰性者如有疑診仍應(yīng)進(jìn)一步行急診胃鏡檢查以達(dá)到明確診斷，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真判斷是潰瘍穿孔或胃癌穿孔，胃癌穿孔范圍常與潰瘍穿孔大而不規(guī)則，周圍可見灰白色、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)較硬的癌性浸潤塊，部分可見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在必要時(shí)可行快速冰凍切片能明確診斷，而且對(duì)決定術(shù)式亦起到重要的作用。

老年人胃癌穿孔手術(shù)方式選擇:由于老年人胃癌穿孔均屬晚期，病情多數(shù)較重，不能耐受長時(shí)間手術(shù)，基本上失去了根治性的機(jī)會(huì)。行姑息性胃大部切除雖不能達(dá)到根治的目的，但可以解決穿孔問題，有利于手術(shù)后化療及免疫等綜合治療的療效［2］。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定［3］，我們認(rèn)為對(duì)病情較穩(wěn)定，穿孔時(shí)間短、癥狀較輕的、腹腔污染不明顯的應(yīng)行胃癌根治術(shù)(畢Ⅱ式)。病人癥狀多，中毒癥狀嚴(yán)重，腹腔污染較重的病人:即考慮局部腫瘤姑息切除或修補(bǔ)術(shù)，不可勉強(qiáng)行胃大部切除術(shù)，本組1例手術(shù)時(shí)間太長，因心力衰竭、合并吻合瘺而導(dǎo)致于1周內(nèi)死亡。無論采取任何一種手術(shù)方式，腹腔沖洗是很關(guān)鍵的，一般采用0.25%碘伏浸泡5 min，減輕腹腔污染并發(fā)腹腔膿腫;再用滅菌蒸溜水浸泡5 min，而后用1.0 g的5－FU稀釋液200 mL留置于腹腔中以消除殘留的癌細(xì)胞。

老年人胃癌穿孔手術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差。本組術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)40%，主要心功能衰竭、肺部感染、腹腔感染及切口感染等，發(fā)生原因除其各系統(tǒng)伴隨疾病相關(guān)外，還與腫瘤與宿主競(jìng)爭(zhēng)營養(yǎng)致機(jī)體營養(yǎng)低下，低蛋白血癥，自身免疫與調(diào)節(jié)功能低下有關(guān)［4］。我們認(rèn)為盡可能避免氣管插管，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，靜脈高營養(yǎng)全身支持治療，早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者咳嗽，采用抗生素超聲霧化吸入均可防止肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，避免發(fā)生多器官功能衰竭等并發(fā)癥有效措施，從而提高生存率。

胃癌是消化道惡性腫瘤中對(duì)化療較敏感的實(shí)體腫瘤，因而化療是術(shù)后的重要的輔助治療。本組病例行胃大部切除，存活8例，術(shù)后行輔助靜脈化療，預(yù)后一般，5～10個(gè)月相繼死亡。

［1］薛建元，尹浩然，朱正綱，等.高齡老年胃癌的外科治療［J］.中國腫瘤臨床，2000，27(5):352 －353.

［2］趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療(附68例報(bào)道)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7):876 －877.

［3］孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(7):489 －480.

［4］唐韜，曾慶.老年人胃癌急性穿孔的外科療效56例分析［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(6):19 －21.