張海燕

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

手術(shù)治療分化型甲狀腺癌48例

張海燕

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

目的 探討分化型甲狀腺癌的治療方法。方法 48例均行手術(shù)治療，據(jù)病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇不同術(shù)式。單側(cè)分化型甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺及峽部切除或加對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除;雙側(cè)者行全甲狀腺切除，保留背側(cè)部分組織;高?；颊?年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療。結(jié)果 患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)12例，患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)+對(duì)側(cè)腺體部分切除術(shù)34例，雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)2例，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)16例，中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)18例。術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷及甲減3例，無手術(shù)死亡病例。隨訪5 a以上者44例，無死亡病例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論 分化型甲狀腺癌應(yīng)根據(jù)病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇不同手術(shù)方式。

甲狀腺癌;分化型;外科治療

分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的80%［1］，由于生長緩慢，病程長，病人無任何不適，常在無意中或體檢中被發(fā)現(xiàn)。2005－12－2011－12，我院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的分化型甲狀腺癌48例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組48例中男10例，女38例;年齡24～75歲，中位年齡47歲。病程4 d～20 a，75%(36/48)＜1 a。B超及CT均證實(shí)為甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)25例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。病理類型:乳頭狀癌42例，濾泡狀癌6例。并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤4例，橋本病1例。年齡≥45歲者33例，＜45歲者15例。腫瘤直徑＜4 cm者29例，＞4 cm者19例。術(shù)中氣管旁淋巴結(jié)活檢陽性者15例。根據(jù)AJCC/UICC制定的國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，I期25例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期l例。乳頭狀癌42例中有18例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法48例全部采用全身麻醉。先常規(guī)切除腫塊和(或)可疑淋巴結(jié)送術(shù)中病理快速檢查，然后根據(jù)腫瘤病理組織類型、大小、患者年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，決定手術(shù)方式。

乳頭狀癌42例，其中年齡＜45歲，腫瘤＜4 cm，術(shù)前頸部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者12例，僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù);年齡＞45歲，腫瘤＜4 cm，術(shù)前頸部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者12例，行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體部分切除術(shù)+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù);年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm，術(shù)前頸部彩超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者16例，行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體部分切除術(shù)+患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2例雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。濾泡狀癌6例，術(shù)前頸部彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，均行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體部分切除術(shù)+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)輔予甲狀腺片或優(yōu)甲樂片口服。

3 結(jié)果

2例術(shù)后甲狀腺功能減退，口服優(yōu)甲樂片6個(gè)月后，癥狀消失，生活正常。1例喉返神經(jīng)損傷，行針灸理療，營養(yǎng)神經(jīng)治療6個(gè)月后，除音量稍低，余無異常。

48例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～6 a，其中44例＞5 a，無死亡病例。發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，其中3例為乳頭狀癌，分別為行功能性頸淋巴結(jié)清掃和中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)者各2例，另1例未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。l例濾泡狀癌年齡＞45歲，術(shù)中氣管旁淋巴結(jié)活檢陽性，行功能性頸淋巴結(jié)清掃。48例均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4 討論

分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌。由于腫瘤的生物學(xué)特性為分化程度高，腫瘤生長緩慢，故手術(shù)治療預(yù)后好［2］。文獻(xiàn)報(bào)道其10 a生存率可以達(dá)到90%以上［3］。甲狀腺癌手術(shù)治療的目的是切除頸部所有的腫瘤組織，甲狀腺和受累的淋巴結(jié)都應(yīng)該切除。甲狀腺手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分考慮病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、患者年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。多數(shù)學(xué)者［4－5］主張行患側(cè)甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)或加對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，兩側(cè)腺葉受累行次全或全甲狀腺葉切除術(shù)。我們認(rèn)為，如果是單側(cè)分化型甲狀腺癌，應(yīng)將患側(cè)甲狀腺及峽部切除或加對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，而無須將對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除，否則易造成甲狀腺功能低下。如果是雙側(cè)甲狀腺癌，應(yīng)留患側(cè)甲狀腺背側(cè)部分組織，既達(dá)到根治甲狀腺癌的目的，又可避免全甲狀腺切除易引起的甲狀旁腺損傷，明顯減少甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。但并發(fā)肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)將雙側(cè)甲狀腺葉全切除，以利于術(shù)后內(nèi)分泌治療。本組l例乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行雙側(cè)甲狀腺全切加患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后放射碘治療，至今存活4.5 a無復(fù)發(fā)。

現(xiàn)代外科總的發(fā)展趨勢(shì)是在不影響療效的前提下，盡量減少手術(shù)破壞以保障功能和生存質(zhì)量不受較大損害。頸淋巴結(jié)是否需行清掃術(shù)，國內(nèi)學(xué)者觀點(diǎn)基本趨向一致［6］，即對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)陽性的患者行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，頸部淋巴結(jié)陰性患者則無須行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。濾泡狀癌一般不需頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未做頸部淋巴結(jié)清掃，日后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)很少，僅占7%～15%。一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再手術(shù)并不困難，也不增加手術(shù)危險(xiǎn)性，且不影響預(yù)后，而預(yù)防性的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并不能提高治愈率。乳頭狀癌雖有較高的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，轉(zhuǎn)移率達(dá)40%～64%［7］，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義有待進(jìn)一步確定，僅對(duì)高齡者的預(yù)后有影響。目前被接受的一個(gè)觀點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響生存率但增加局部復(fù)發(fā)率，因此頸部淋巴結(jié)清掃可以降低局部復(fù)發(fā)率，并且提高高?；颊叩纳媛?。大多數(shù)低危組患者行限制性的甲狀腺手術(shù)包括腺葉加峽部切除已經(jīng)足夠，而對(duì)于高?；颊哂辛馨徒Y(jié)腫大者行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于濾泡狀癌高?；颊甙挲g＞45歲、腫瘤＞4 cm或廣泛包膜侵犯行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組18例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯頸淋巴結(jié)腫大者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中乳頭狀癌12例，濾泡狀癌6例，術(shù)前頸部彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。12例未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，全部為乳頭狀癌，年齡＜45歲，腫瘤＜4 cm，術(shù)前頸部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后隨訪，12例僅有1例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，預(yù)后良好。

甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往首先發(fā)生在中央?yún)^(qū)，氣管旁、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，如何判斷是否有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是選擇手術(shù)方式的關(guān)鍵。術(shù)前體檢、B超及CT檢查，可以提高淋巴結(jié)的檢出率，但仍有一部分患者術(shù)前無法確診，而術(shù)中檢查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸血管鞘周圍淋巴結(jié)非常重要［8］。如果手術(shù)中仔細(xì)解剖，將頸總動(dòng)脈鞘一并切開，頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)可以被徹底清除，而不需要損傷靜脈。本組16例功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中。5例明顯頸深組淋巴結(jié)腫大，均能徹底清除淋巴結(jié)且完整保留頸內(nèi)靜脈。因此，我們認(rèn)為，對(duì)高危組即年齡在45歲以上，且原發(fā)癌明顯腺外侵犯，可考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)明確有頸淋巴結(jié)腫大的行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而無淋巴結(jié)腫大者不必行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)方式盡可能行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，既能達(dá)到根治的目的，又可保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，從而兼顧到頸部良好外型及肩頸部的功能。

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1007－8991(2012)05－0021－02

(收稿 2012－04－11)