鄭進

河南職工醫(yī)學院 鄭州 451191

公民反應在急救醫(yī)療服務體系的地位和作用

鄭進

河南職工醫(yī)學院 鄭州 451191

公民反應是急救醫(yī)療服務體系中的重要環(huán)節(jié)。本文介紹了公民反應的地位和作用，公民反應的內(nèi)容，應該遵循的基本原則以及面臨的障礙，并提出了提高公民反應的質量需解決的三個問題。對政府決策部門與急救專業(yè)人員，均有借鑒和參考價值。

公民反應;急救醫(yī)療服務體系

急救醫(yī)療服務體系(emergency medical services system，EMS)的第一個環(huán)節(jié)是公民反應(Citizen Response)。公民反應是指當外傷或疾病等急診狀況發(fā)生時，沒有接受過醫(yī)學教育或訓練的普通公民對急診狀況所做出的反應。做出急診反應的公民，稱之為公民反應者(Citizen Responder)。公民反應在急救醫(yī)療服務體系中具有重要地位和作用。

1 公民反應的地位和作用

公民反應是急救醫(yī)療服務體系中的第一個環(huán)節(jié)，也是關鍵性的環(huán)節(jié)。一般來講，從急診發(fā)生到急救專業(yè)人員抵達現(xiàn)場，這段時間往往是急救的“空白期”或“真空期”，又恰好是“救命的黃金時刻”。及時、有效和科學的公民反應可以填補這段急救空白。急診反應的意義在于以下幾點。

1.1 啟動急救醫(yī)療服務體系普通公民是啟動急救醫(yī)療服務體系的主體，絕大多數(shù)急診的發(fā)生是普通公民發(fā)現(xiàn)并撥打急救電話，有無撥打急救電話，急救電話撥打的時間早晚，往往決定病人或傷員的生死和預后。

1.2 把握心肺復蘇(CPR)的黃金時間正常體溫時，大腦細胞對缺氧的耐受時間為4～6 min，腦循環(huán)中斷4～6 min，大部分患者會發(fā)生不可逆的缺血性腦損害，經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡［1］。心臟驟停后，1 min內(nèi)行CPR，存活率＞89%;4 min內(nèi)行CPR，存活率為46%;＞15 min行CPR，病死率＞95%［2］。經(jīng)過短期培訓的普通公民可以實施CPR。

1.3 把握體外除顫(AED)的黃金時間大量基礎和臨床研究表明:1 min內(nèi)除顫，生存率達90%;4 min除顫，生存率60%;12 min后除顫生存率僅為2%～5%。每延遲1 min除顫，心臟性猝死的生存率以10%遞減［3］。自動體外除顫器，簡單易學，普通公民很容易掌握。

1.4 把握開放氣道的黃金時間在臨床實踐中，很多異物導致的急性呼吸道梗阻往往等不到醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場或沒送到醫(yī)院即窒息死亡，接受過短期訓練的普通公民利用海姆立克急救法(Heimlich maneuver)，有望挽救患者生命。

1.5 把握止血的黃金時間急救專業(yè)人士很難在有效時間內(nèi)抵達事發(fā)現(xiàn)場，在現(xiàn)場或距現(xiàn)場最近的普通公民則可以為那些大出血的傷員提供救護。

在很多情況下，有無公民反應、公民反應的質量，直接決定患者的生與死，是完全康復還是留下永久殘障。最糟糕的公民反應是沒有任何反應。

2 公民反應的內(nèi)容

當急診發(fā)生時，公民反應的內(nèi)容包括心理反應和行為反應，公民反應的內(nèi)容是公民反應的核心和靈魂。

2.1 進入現(xiàn)場前的公民反應(1)識別急診(Recognizing Emergencies):一般來講，可以通過“聽、看、嗅、問”，捕捉一些異常的信號來識別急診狀況。①聽:有無異常的聲音，如尖叫聲、大喊聲、求救聲、呻吟聲、嗚咽聲、玻璃破碎聲、金屬碰撞聲、輪胎摩擦聲、機器或設備聲音的改變、建筑坍塌聲、梯子滑落聲、跌倒聲、爆炸聲等。②看:倒地不動的人、溢出的化學物品、拋錨的汽車、傾倒的容器、灑落的藥瓶、破碎的玻璃、電路故障、跌落的電線、煙霧、火光等。③嗅:濃烈的汽油味、液化氣味、物品燃燒味、化學品氣味等。④問:對于有異常行為或舉止的人，要加以詢問。如呼吸困難、緊緊抓住胸部或咽喉部;言語急促不清、混亂或猶豫不決;難以解釋的局促不安或困倦;無明顯誘因的大汗淋漓;膚色異常等。(2)決定行動(Decide to act):一旦確定有急診發(fā)生，公民必須迅速作出決定是否提供幫助。無論是否接受過救護方面的訓練，當面對急診時，都會有復雜的心情，除了想要幫助的心情外，還會有遲疑、猶豫、膽怯或退縮等，這些都是人的本能，無可厚非。有時，盡管識別出急診發(fā)生，人們還是做出了不提供幫助的決定，影響公民未做出反應的常見因素有:①除本人外，還有其他人在現(xiàn)場。②無法確定受害者的狀況。③外傷或疾病的類型。④擔心被傳染疾病。⑤害怕做錯事情。⑥害怕卷入法律糾紛。⑦性別。⑧種族或信仰。⑨患者肢體殘障、智障或精神障礙。⑩患者年齡過小或過大?！?1血液、嘔吐物、難聞的氣味、肢體離斷、嚴重燒傷、吸毒、酒醉、斗毆、槍擊等。(3)評估現(xiàn)場(Assess the scene):在危急重癥、意外傷害、災害事故、突發(fā)事件等現(xiàn)場，會存在很多危及傷病員、旁觀者及施救者本人的安全隱患，作為施救者，必須遵循以下基本原則:①始終要優(yōu)先考慮你的自身安全，只有在保證自身安全的前提下，才能救護他人或更多的人。②及時檢查現(xiàn)場任何可見或潛在的不安全因素，如溢出的化學物品、交通事故易發(fā)地、火災隱患、氣體泄露、脫落的電線、不明煙霧、異常天氣、有毒氣體等。③在不能消除潛在危險的情況下，盡量確保病員與自身的距離。④不要試圖兼顧太多的工作，以免使病人及自身陷入險境。⑤要清楚明了自身能力的極限，也不要強迫他人接受超出其承受能力的風險。⑥不要為遠離危險而羞愧，承認自己暫時不具備足夠的能力是理性而勇敢的行為。⑦把危險留給專業(yè)人士，如消防員、警察，因為他們接受過專業(yè)訓練且配備有專業(yè)的器械和裝備。做一個受傷或犧牲的英雄無益于任何人。(4)自我防護(Self protection):在現(xiàn)場，隨時都有遭受各種意外傷害的危險，這些傷害或是人為造成的或是本身對環(huán)境判斷的疏漏。學會識別各種意外傷害、以及如何保護自己是公民反應者教育培訓中很重要內(nèi)容:①始終保持高度的自我防護意識。②學會如何避免感染各種疾病，如艾滋病、乙型肝炎、破傷風、麻疹等;掌握各種防護服和防護裝備的原理、適用范圍以及使用方法，如國際高山協(xié)會聯(lián)盟(the union of international alpine association，UIAA)推薦的各種防護帽、護目鏡、防護手套、自動調(diào)控呼吸儀(self－contained breathing apparatus，SCBA)和個人漂浮裝置(personal flotation device，PFD)等［4］。③掌握交通意外、觸電、水災、火災、泥石流、海嘯、地震等災難事件的特點以及自我防護的基本原則。④掌握在各種艱苦復雜環(huán)境下的自我防護技巧，比如:決不貿(mào)然進入任何不穩(wěn)定的具有潛在危險的事故現(xiàn)場(如火災、有毒氣體、槍擊、打架、人質綁架等);進入前呼叫特種職業(yè)救援人員的增援;選擇好并牢記撤離的路線或通道;進入火災現(xiàn)場應當采取“信封式防護(envelope protection)”(即利用防護裝備將救護者自頭至足部全部給予保護)［4］。

2.2 進入現(xiàn)場后的公民反應進入現(xiàn)場后，一定保持冷靜，不要驚慌，緊張和恐慌等負面情緒會使病人更加害怕，加重其病情。所有的反應可以遵循“3C”原則［5］，即檢查病人(Check)，撥打急救電話(Call)，提供救護(Care)。(1)檢查病人:首先是有無生命體征的異常，包括意識、瞳孔、脈搏、呼吸，有條件者可測量血壓;其次為全身檢查，順序依次為頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆和四肢。(2)撥打急救電話:撥打急救電話是極為重要的公民反應，因為由此而啟動了急救醫(yī)療服務體系。對沒接受過救護培訓的公民來講，撥打急救電話可能是唯一能夠做出的反應。撥打急救電話看似容易，但并非一件簡單的事情，需要學習和訓練，包括:①報告人的電話號碼、姓名。②急診狀況的性質。③盡量簡要地報告病人的情況。如“沒呼吸了”，“大出血”等。④報告事發(fā)現(xiàn)場的準確地址。一定告訴急救人員將要到達的地址，因為你可能從鄰居家、公共場所或用移動電話撥打急救電話;如果從大型公共場所打電話，盡可能精確描述病人的位置;如果在大商場、購物中心或者有很多出入口的地方，詢問現(xiàn)場工作人員哪里是急救人員的最佳出入口。⑤執(zhí)行專業(yè)急救人員的指令。急救中心的專業(yè)人員會通過電話教你怎樣壓迫傷口、心臟按壓等。⑥一定不要先掛斷電話，保持通話直到調(diào)度人員允許你掛斷電話。(3)提供救護:公民反應有多種方式，簡單或復雜。沒有接受過救護訓練的公民，可以給予患者最基本的救助，如要求他人撥打急救電話;通知患者的家人或朋友;在門口或街口迎接救護車;引導救護車抵達事發(fā)現(xiàn)場;維持旁觀者秩序;維持交通秩序;遞送一個毛毯、床單、枕頭或其他物品。接受過救護訓練的公民可以實施心肺復蘇、止血、包扎、固定和轉運等。

3 公民反應的障礙

3.1 能力問題公民在急診現(xiàn)場是否愿意做出反應，能否做出及時、科學、有效的反應，其關鍵因素是能力問題。

在美國，至上世紀末，接受過心肺復蘇培訓的人達7 000萬，相當于全美總人口的1/3。法國的應急救護培訓普及率為40%，德國為80%。與國外發(fā)達國家相比，我國普通公民接受過救護知識和技能培訓的比例很低、救護能力普遍不高。截至2010年年底，全國共培訓應急救護師資近10萬人，救護員1 000萬人，近5 000萬人次參加過各種類型的培訓。我國地域遼闊，人口數(shù)量世界第一，各種突發(fā)事件頻發(fā)，受城市擁堵以及基層醫(yī)療資源缺乏等因素制約，發(fā)生傷害事件后，專業(yè)急救人員很難在有效救治時間內(nèi)到達現(xiàn)場。普及和提高公民的應急救護能力迫在眉睫、刻不容緩。

3.2 法律問題近幾年，我國發(fā)生多起因好心救助交通意外受害者反被誣陷為肇事者的案例，也出現(xiàn)了多起急診發(fā)生后公眾束手旁觀，無人施救以致釀成悲劇的案例。事實上，如何保護施救者的權益，讓施救者好心得到好報，僅憑道德層面的約束是不夠的，需要法律層面的支持。

在美國，絕大多數(shù)州制定了《好撒瑪利亞人法》(Good Samaritan laws)，這些法律為那些在急診狀況下救護傷員或病人的公民提供法律保護，對施救者在緊急醫(yī)療搶救中出現(xiàn)的失誤，一般給予責任上的赦免。《好撒瑪利亞人法》要求為他人提供的救護必須是善意的、合理的、審慎，所有的行為要符合公眾意識和水準，不超越自已平時訓練的范圍，且所有的救護行為不求任何形式的回報，屬志愿者行為［6］。

在德國、法國、意大利、西班牙、加拿大和日本等其他國家，也有相關既鼓勵公民救護他人，又保護公民不因救人而卷入法律糾紛的法規(guī)。

2011年，深圳市人民政府將《助人行為保護條例》列入2011年度立法工作計劃，起草了《深圳經(jīng)濟特區(qū)公民救助行為保護條例(征求意見稿)》，其中涉及的助人免責和助人免于起訴的條款值得期待。

4 公民反應展望

就急救醫(yī)療服務體系而言，我國與國外發(fā)達國家的最大差距是院前急救，就院前急救而言，我國與國外發(fā)達國家的最大差距是公民反應，改變我國公民反應缺失、質量不高的現(xiàn)狀，應優(yōu)先解決以下三件事情。

4.1 素質教育近些年來，我們的學校都在強調(diào)和落實素質教育，應當在學校素質教育中，倡導和宣揚樂于助人、救死扶傷的精神，讓我們的公民從孩提時代就懂得和銘記，幫助他人、救死扶傷是普通公民最基本的道德、義務和素質。

4.2 能力建設針對普通公民救護能力的普及與提高，各地各級的紅十字會做了大量的工作，并取得良好效果，但僅憑紅十字會的努力是不夠的，應當充分調(diào)動和利用整個社會的資源和力量，大力開展公民應急救護能力的教育和培訓。在小學、中學、大學的課程設置中，增設應急救護的內(nèi)容，有望從根本上改變我國公民反應現(xiàn)狀，具有里程碑意義。

4.3 法律保障我們亟需制定相關法律，既倡導、鼓勵公民在危難時刻做出反應，又保證公民不因做出反應而帶來法律上的糾紛。

［1］陳再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:230.

［2］王一鏜.急診醫(yī)學［M］.北京:學苑出版社，2006:131.

［3］何忠杰.論急救的時效性［J］.中國急救醫(yī)學，2008，28(7): 660.

［4］James D，Heckman.Emergency Care and Transportation Of The Sick and Injured［M］.Fifth Edition.Rosemont，IL:American A-cademy of Orthopaedic Surgeons，1993:37－39.

［5］American Red Cross.Community First Aid and Safety［M］.St.Louis，MO:Mosby－Year Book，Inc，1993:14.

［6］American Red Cross.CPR For The Professional Rescuer［M］.St.Louis，MO:Mosby－Year Book，Inc，1993:11.

The status and function of citizen response in emergency medical services system

Zheng Jin.Henan Medical College for Staff and Works，Zhengzhou 451191，China

Citizen response is an important link in emergency medical services system.This paper introduced the status and function of citizen response，the content of citizen response，the principle should abide by，and the barriers be faced with.It submits 3 issues should be solved for citizen response.It is benefit for government policy decision and the professional rescuer in our country.

Citizen response;Emergency medical services system

R64

A

1007－8991(2012)05－0008－03

(收稿 2012－02－28)