梅剛

河南平頂山市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 平頂山 467000

胃大部切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征臨床分析

梅剛

河南平頂山市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 平頂山 467000

目的 探討胃大部切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征(PGS)的病因、診斷及治療。方法 對20例胃大部切除術(shù)后發(fā)生胃癱綜合征的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療手段進行分析。結(jié)果 術(shù)前流出道梗阻和胃腸吻合方式是術(shù)后PGS的高危因素。胃鏡、X線口服造影對PGS的診斷有價值。經(jīng)非手術(shù)治療，術(shù)后PGS在術(shù)后6周內(nèi)一般可以恢復(fù)。結(jié)論 胃大部切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征在術(shù)前流出道梗阻、胃腸畢Ⅱ式吻合的病人中發(fā)病率較高，患者經(jīng)過6周的非手術(shù)治療后，多數(shù)可以緩解恢復(fù)，從而避免了二次手術(shù)的痛苦。

胃切除術(shù);胃癱;診斷;治療

胃大部切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指胃大部切除術(shù)后即發(fā)的非機械性梗阻因素引起的功能性胃排空延遲。2006－06—2011－06，我院行根治性遠端胃大部切除術(shù)共500例，共發(fā)生PGS 20例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組20例中男14例，女6例;平均年齡(55± 12)歲。原發(fā)疾病:胃竇癌12例，胃潰瘍8例。主體手術(shù)完成后均行畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)。手術(shù)后3～6 d，停止胃腸減壓后出現(xiàn)上腹飽脹，有大量胃內(nèi)容物嘔出，胃腸減壓可抽出胃液1 000～1 500 mL/d。

1.2 胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)1項或者多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻。(2)胃引流量＞800 mL/d，持續(xù)時間＞10 d。(3)無明顯水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。(4)無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等。(5)未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物［1］。

1.3 臨床表現(xiàn)患者于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓，進食流食或由流食改為半流食后出現(xiàn)上腹部脹滿、返酸、惡心、嘔吐，吐出大量胃內(nèi)容物或宿食，含有膽汁，吐后癥狀緩解。胃腸減壓抽出大量胃液及食物殘渣，達1 000～3 000 mL/d。檢查:上腹部飽滿，輕度壓痛，可聞及振水聲，腸鳴音減弱。

1.4 治療方法20例均行保守治療:(1)持續(xù)胃腸減壓，用3%溫鹽水洗胃。(2)應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，糾正低蛋白血癥。(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。(4)應(yīng)用胃腸動力藥物，如口服西沙必利片10 mg，3次/d;或口服嗎叮啉片10mg，4次/d。(5)消除患者心理緊張及焦慮，給予鎮(zhèn)靜藥物。

2 結(jié)果

本組病例均于術(shù)后10～40 d(平均25 d)通過保守治療恢復(fù)胃動力，其中2周內(nèi)恢復(fù)4例，3周內(nèi)5例，4周內(nèi)6例，4周以上者5例;無再次手術(shù)者，6個月后隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

PGS又稱胃術(shù)后胃癱、胃無力癥、胃滯留、胃潴留、胃麻痹、功能性胃排空障礙等，是一組以胃潴留為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。本病發(fā)病的病理生理機制尚未完全明確。糖尿病、胃部手術(shù)、先天性原因是胃癱的三大原因［2］。主要有:(1)胃部手術(shù)致胃癱一般認為是迷走神經(jīng)干切斷和胃竇部切除后導(dǎo)致胃排空延遲。迷走神經(jīng)切除后，激活的交感神經(jīng)纖維抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元，減少小腸動力激素的分泌，致使胃和小腸周期性移行性復(fù)合運動(MMC)Ⅲ相不易觸發(fā)，產(chǎn)生殘胃排空延遲。(2)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良者、內(nèi)環(huán)境紊亂者由于術(shù)后胃壁及吻合口水腫的發(fā)生率較高，因此胃癱發(fā)生率高［3］，手術(shù)方式上畢Ⅱ式較畢I式有較高的胃癱發(fā)生率，本組中由于術(shù)者習(xí)慣，畢Ⅱ式做的較殘胃空腸Roux－en－Y吻合術(shù)例數(shù)少，但畢Ⅱ式和殘胃空腸Roux－en－Y吻合術(shù)例數(shù)相加遠多于畢I式。(3)此外，有學(xué)者認為，病人對手術(shù)的恐懼和精神緊張可能是最主要因素［4］，精神緊張型、性格內(nèi)向型、過度恐慌心理者，可誘發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)活動亢進，從而抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元，平滑肌細胞收縮減弱而致胃動力下降。(4)其他因素:水、電解質(zhì)平衡紊亂;手術(shù)中過度牽拉，可能導(dǎo)致胃、腸壁原發(fā)性麻痹;貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡、腹腔嚴(yán)重感染、吻合口水腫、輸出袢痙攣。

PGS的主要臨床表現(xiàn)為腹脹和大量嘔吐。體檢可見胃型及上腹部飽滿，可聞及胃振水音、腸鳴音弱，無氣過水聲。胃鏡檢查:可見殘胃無蠕動波、吻合口慢性炎癥，有時可見吻合口水腫，但胃鏡能通過吻合口。本組16例患者經(jīng)胃鏡檢查后確診。X線鋇餐檢查的特點是殘胃擴張，無蠕動波或蠕動極弱，鋇劑長時間停留在殘胃，動態(tài)觀察時數(shù)小時后有少量鋇劑呈點狀或線狀緩慢通過吻合口。

對診斷明確的患者，治療時要有耐心。據(jù)報道，術(shù)后胃癱患者平均持續(xù)23.6 d，也有63～70 d恢復(fù)者，因此不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)。PGS的治療包括一般治療與藥物治療，在給予禁食、胃腸減壓等使胃充分休息的保守治療;同時給予靜脈營養(yǎng)支持、維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡。治療原則主要有:(1)一般治療:包括禁食、胃腸減壓、3%溫鹽水洗胃、輸液維持水電解質(zhì)酸堿平衡，同時予以營養(yǎng)支持。(2)心理治療:要向患者耐心解釋，消除其緊張心情和恐懼心理，以取得患者的配合。(3)胃鏡治療:胃鏡不僅能明確診斷，還能經(jīng)胃鏡注氣，使胃得到適度擴張，刺激胃壁使胃腸道恢復(fù)。(4)藥物治療:胃復(fù)安是多巴胺受體拮抗劑，能促使食管和胃竇收縮，降低幽門和十二指腸張力，加速小腸運動，從而促進胃排空。

綜上所述，PGS總體發(fā)病率較低，影響因素不確定。預(yù)防起來較為困難。治療方面給予PGS患者保守治療，臨床癥狀一般可以緩解，盡量避免再次手術(shù)。

［1］劉鳳林，秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的回顧性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5(4):245－248.

［2］Fiedenberg FK，Parkman HP.Delayed gastic emptying:whom to test.how to test and what to do［J］.Curr Treat Options Castroenlerol，2006，9(4):295－304.

［3］Dong K，Li B，Guan QL，et al.Analysis of multiple factors of postsurgical gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy and cryotherapy for pancreatic cancer［J］.World J Gastroenterol，2004，10(16):2 434－2 438.

［4］張建中，林維凱，黃昌明，等.胃癌術(shù)后殘胃無力癥46例病因與治療分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28(6):18－19.

Remnant stomach after subtotal gastrectomy gastroparesis syndrome analysis

Mei Gang.Department of Minimally Invasive Surgery，the First People's Hospital of Pingdingshan City，Pingdingshan 467000，China

Objective To investigate the remnant stomach after subtotal gastrectomy gastroparesis syndrome(PGS)the etiology，diagnosis and treatment.Methods20 cases occurred after subtotal gastrectomy gastroparesis syndrome risk factors，clinical presentation，diagnosis and treatment were analyzed.ResultsThe preoperative outflow tract obstruction and gastrointestinal anastomosis is a risk factor for postoperative PGS.Endoscopy，x－ray diagnosis of oral contrast value of PGS.Non－surgical treatment，after 6 weeks after PGS in general can be restored.ConclusionThe remnant stomach after subtotal gastrectomy gastroparesis syndrome in the preoperative outflow tract obstruction，gastrointestinal BillrothⅡanastomosis in patients with a higher prevalence of patients after 6 weeks of non－surgical treatment，most can ease the recovery，thus avoiding the pain of the second surgery.

Gastric resection;Gastroparesis;Diagnosis;Treatment

R656.6+1

A

1007－8991(2012)05－0013－02

(收稿 2012－02－20)