王維玉

山東滕州市東郭中心衛(wèi)生院 滕州 277533

老年急腹癥診療的探討分析

王維玉

山東滕州市東郭中心衛(wèi)生院 滕州 277533

目的 探討分析臨床常見老年急腹癥的特點(diǎn)和漏誤診的原因。方法 對(duì)我院7 a來收治的168例老年急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 168例老年急腹癥患者手術(shù)136例，非手術(shù)治療32例，總治愈153例，自動(dòng)出院7例，死亡8例。結(jié)論 老年急腹癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥多，病死率較高，且易漏、誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)病史，全面綜合分析，把握最佳治療時(shí)機(jī)，制定合理治療措施，提高臨床救治率。

老年急腹癥;診療;漏、誤診;探討分析

外科急腹癥是指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，其發(fā)病急，病情復(fù)雜且演變快，誤診率較高，若治療不當(dāng)，易導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡。隨著我國人均壽命的增長，老年急腹癥患者逐年增多，有文獻(xiàn)報(bào)道可占急腹癥總患病總?cè)藬?shù)的29.8%［1］。老年人由于全身組織器官處于退行性變，生理儲(chǔ)備功能降低，多伴有不同程度的各臟器功能下降，自身防御能力降低，加之本病的并發(fā)癥較多，機(jī)體代償能力差，一旦延誤或治療分析不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害，甚至死亡。故其平均手術(shù)死亡率3.6%～5.1%。為更好掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，盡早明確診斷，減少漏、誤診，采取有效的治療措施，提高療效，筆者對(duì)我院自2005－01以來收治的老年急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以探討影響老年急腹癥診療的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集我科自2005－01以來有完整病歷資料的住院病人168例，男106例，女62例;年齡62～86歲，平均69.36歲;發(fā)病時(shí)間1.5 h～10 d，其中12 h以內(nèi)26例，12 h～72 h者65例，超過72 h者77例。

1.2 疾病分類

1.2.1 入院及手術(shù)前明確診斷:共112例，其中急性闌尾炎58例，腹外疝嵌頓13例，粘連性腸梗阻9例，胃十二指腸穿孔6例，結(jié)腸腫瘤并腸梗阻6例，原發(fā)性腹膜炎5例，外傷性腸穿孔4例，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石3例，腸扭轉(zhuǎn)3例，急性化膿性膽管炎2例，急性胰腺炎1例，上、下消化道出血各1例。

1.2.2 手術(shù)前漏、誤診疾病(包括手術(shù)中會(huì)診病例):共56例，其中急性化膿性闌尾炎27例(確診為結(jié)腸腫瘤7例，右側(cè)附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例，胃十二指腸潰瘍穿孔4例，急性壞疽性膽囊炎3例，右側(cè)輸尿管結(jié)石2例，潰瘍病急性發(fā)作2例，節(jié)段性腸炎并穿孔2例，流行性出血熱1例，);急性胰腺炎12例(確診為急性膽囊炎6例，胃十二指腸潰瘍穿孔4例，潰瘍病急性發(fā)作2例);右側(cè)附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)7例(確診為急性闌尾炎4例，回盲部腫瘤3例);胃十二指腸潰瘍穿孔5例(確診為急性闌尾炎3例，腸扭轉(zhuǎn)1例，急性膽囊炎1例);腸梗阻3例(確診為股疝嵌頓2例，腸系膜血管栓塞1例)膽石癥、急性膽管炎2例確診為急性壞死性胰腺炎。

1.3 合并其他疾病心血管疾病26例，慢性阻塞性肺病18例，腦血管疾病12例，糖尿病8例，肝功能異常3例，抑郁癥2例。

2 治療及結(jié)果

本組168例患者中手術(shù)136例，非手術(shù)治療32例。其中并發(fā)肺炎21例，術(shù)后切口感染或裂開18例，泌尿系感染12例，并發(fā)不同程度臟器功能不全10例，腸瘺3例，應(yīng)激性潰瘍3例，腦血管以外1例，胰瘺1例，總治愈153例，自動(dòng)出院7例，死亡8例。

3 討論

老年急腹癥是指60歲以上患者的急性腹痛，涉及學(xué)科多，起病急，病情重，病情演變快;造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性，有人預(yù)計(jì)40 a后我國老年人可接近3億，因此老年急腹癥逐漸增多［2］。提高診斷符合率及治愈率是廣大醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)，只有掌握了老年人急腹癥的特點(diǎn)，如患者的情況能夠耐受，就應(yīng)果斷、及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)治療。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)如實(shí)向家屬交待手術(shù)利弊，使家屬與醫(yī)生在相互理解基礎(chǔ)上共同分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，果斷決策，以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。采取正確有效的診療措施，才能提高救治成功率。而對(duì)于已確定能手術(shù)治療的患者，應(yīng)以簡單而又能解決主要問題為原則。對(duì)危險(xiǎn)性較高的老年患者，在符合總治療原則的前提下，為保證手術(shù)安全，將手術(shù)分期、分步進(jìn)行也是必要的。筆者認(rèn)為老年急腹癥有以下特點(diǎn):(1)老年急腹癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不甚典型，加之老年人記憶力下降，病情敘述不夠準(zhǔn)確，對(duì)疼痛不敏感，給臨床資料的采集帶來了困難;(2)老年人由于機(jī)體各臟器功能不同程度的降低，體質(zhì)虛弱，自身免疫力下降，有些老年急腹癥同時(shí)合并兩個(gè)或兩個(gè)以上的臟器疾患［3］，所以全身感染中毒癥狀較重，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展較快，如不能及時(shí)有效的治療易發(fā)生多臟器功能衰竭甚至死亡;(3)由于對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足以及其他原因老年患者就診一般較晚，就診時(shí)病情較重，給治療帶來了困難;(4)老年人的防御功能反應(yīng)較弱，反應(yīng)能力低，炎癥易擴(kuò)散，老年急腹癥并發(fā)癥較多，病理生理變化較臨床表現(xiàn)重，老年人自身調(diào)節(jié)能力下降，早期容易發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，但老年人心肺功能的下降液體輸入量和輸液速度不易掌握，因而進(jìn)一步加重了水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào);(5)老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。老年急腹癥手術(shù)的并發(fā)癥和病死率與胸部手術(shù)是相仿的。多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［4］。

對(duì)老年急腹癥的處理應(yīng)特別注意患者癥狀、體征與病理改變有時(shí)并不完全相符合的臨床特點(diǎn)。切忌因急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏重要體征而造成誤診。老年急腹癥一旦漏、誤診必將錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，造成難以挽回的不良后果，筆者認(rèn)為引起漏、誤診的原因有以下幾個(gè)方面:(1)臨床醫(yī)生對(duì)老年急腹癥的特點(diǎn)以及老年人的病理生理特征認(rèn)識(shí)不充分，重視程度不夠，未能全面了解疾病的發(fā)生和發(fā)展過程而引起漏、誤診;(2)由于老年人觀念陳舊，隱瞞病史，體格檢查不配合甚至拒絕檢查，患病后原有基礎(chǔ)疾病的加重或復(fù)發(fā)，使癥狀重疊，掩蓋了急腹癥的病情，誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生對(duì)疾病的分析判斷;(3)對(duì)輔助檢查結(jié)果的過分依賴，忽視了B超或CT等因腹腔積氣、腹腔液體濃稠而造成的假陰(陽)性結(jié)果［5］;以及基層醫(yī)療單位輔助檢查設(shè)備差等技術(shù)影響;(4)個(gè)別臨床醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)病史采集及體格檢查不全面，輕視病史而重體征，對(duì)老年急腹癥的復(fù)雜性缺乏了解，僅憑某項(xiàng)輔助檢查報(bào)告作為診斷依據(jù)，缺乏綜合分析而誤診。

總之，正確掌握老年急腹癥的手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。對(duì)待老年急腹癥患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格體格檢查，綜合分析病情，理順診斷思路，嚴(yán)密觀察病情變化，制定合理的治療方案，是降低老年急腹癥病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。

［1］車震，艾建繁，袁永元.老年人急腹癥445例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(7):1 338.

［2］李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(7):401－403.

［3］李世擁.老年急腹癥的特點(diǎn)與治療對(duì)策［J］.臨床外科雜志，2005，13(12):12.

［4］張吉人，蔡春林，葉圣誕.110例75歲以上老年人腹部手術(shù)的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1995，14(6):336.

［5］孔學(xué)軍，黃國喜，郭敬民，等，急腹癥的超生檢查及臨床價(jià)值［J］中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2(9):833－834.

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A

1007－8991(2012)05－0031－02

(收稿 2012－03－18)