趙德玲

河南寧陵縣人民醫(yī)院 寧陵 476700

切開(kāi)排膿并黏膜下切除闌尾治療闌尾周圍膿腫46例體會(huì)

趙德玲

河南寧陵縣人民醫(yī)院 寧陵 476700

目的 探討切開(kāi)排膿并黏膜下切除闌尾治療闌尾周圍膿腫的可行性。方法 回顧分析46例闌尾周圍膿腫行切開(kāi)排膿并黏膜下切除闌尾的臨床資料。結(jié)果 全組除1例手術(shù)后第7天突發(fā)急性心肌梗死猝死外，其余全部治愈。其中切口甲級(jí)愈合38例，占82.6%，乙級(jí)愈合5例，丙級(jí)愈合3例。本組未發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫和腹腔內(nèi)出血。住院時(shí)間5～28 d，平均9 d。結(jié)論 切開(kāi)排膿并黏膜下切除闌尾是闌尾周圍膿腫行之有效的治療方法，能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)避免了ΙΙ期闌尾切除的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

闌尾周圍膿腫;黏膜下切除

2007－12—2011－12，我院共施行闌尾切除術(shù)1 458例，對(duì)其中的46例闌尾周圍膿腫采用I期黏膜下切除，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男28例，女18例，年齡7～82歲;其中20～60歲者19例，占70%。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～15 d，平均7.8 d。術(shù)中所見(jiàn):大網(wǎng)膜包裹形成膿腫18例，闌尾于側(cè)腹膜或腸壁間形成膿腫16例，盲腸后位闌尾形成腹膜后膿腫者12例，吸出膿液10～1 200 mL。

1.2 手術(shù)方法(1)右下腹腹直肌外緣切口，對(duì)異位闌尾則根據(jù)炎性腫塊位置選擇切口。(2)切開(kāi)腹膜后以其切緣外翻固定于護(hù)皮巾以保護(hù)切口。(3)尋組織間隙與膿腔最薄處以手指分開(kāi)膿腔，洗凈膿液，以直視加手感確定闌尾根部位置。(4)距闌尾根部1 cm縱行切開(kāi)闌尾對(duì)系膜側(cè)漿肌層達(dá)黏膜下，并沿此切口分離一周，以組織鉗提起黏膜作為牽引，繼以小蚊式鉗沿闌尾黏膜下輕柔環(huán)轉(zhuǎn)地分離直至盲端。如有困難或闌尾過(guò)長(zhǎng)，可向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)闌尾漿肌層切口以利剝離。(5)根部闌尾黏膜下稍向盲腸端分離，距離盲腸0.4 cm結(jié)扎切除移去闌尾黏膜，近端黏膜殘端以止血鉗送入盲腸，縫合闌尾根部漿肌層包埋闌尾黏膜殘端。遠(yuǎn)端漿肌層剝離面如有滲血給以壓迫或縫合止血。(6)生理鹽水沖洗膿腔并清除膿腔內(nèi)壞死組織。對(duì)壞死組織較多不易清除或滲液較多者置膠管引流。(7)間斷縫合腹膜后，生理鹽水充分沖洗切口各層，更換器械、無(wú)菌巾及手套，而后依次關(guān)腹。過(guò)度肥胖者皮下置膠皮引流。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用β－內(nèi)酰胺類抗生素及甲硝唑5～7 d，平均5.4 d。腹腔引流管于術(shù)后第2天生理鹽水沖洗以防阻塞，第3天給以松動(dòng)、退管2～3 cm，如引流量不多并變成血清樣，第4天拔除如仍量多適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。本組最多引流8 d。

2 結(jié)果

全組除1例手術(shù)后第7天突發(fā)急性心肌梗死猝死外，其余全部治愈。其中切口甲級(jí)愈合38例，占82.6%，乙級(jí)愈合5例，丙級(jí)愈合3例。本組未發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫和腹腔內(nèi)出血。住院時(shí)間5～28 d，平均9 d。

3 討論

3.1 闌尾周圍膿腫I期黏膜下切除的可行性闌尾周圍膿腫一般多采用非手術(shù)治療或切開(kāi)排膿術(shù)［1］，對(duì)于作為病源存在的炎性闌尾則留待II期切除。這種炎性腫塊或膿腫在非手術(shù)治療下，大部分病人雖可可吸收緩解。但往往需時(shí)較長(zhǎng)，緩解后多有持續(xù)性右下腹不適等癥狀，少部分病人可因膿腫不斷擴(kuò)大，甚至突然潰破引起彌漫性腹膜炎或穿入其他臟器形成內(nèi)瘺，或并發(fā)化膿性門靜脈炎。如不及時(shí)治療可危及生命。亦有的病人形成腹腔多發(fā)膿腫，需多次切開(kāi)引流。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)由于盲腸小腸，闌尾及其系膜往往作為膿腔壁的組成部分而極度腫脹硬脆，強(qiáng)行分離切除闌尾極易造成盲腸、回腸末端的損傷至腸瘺。闌尾根部結(jié)扎割裂至術(shù)后闌尾殘端瘺，闌尾系膜結(jié)扎線割裂闌尾血管至出血等并發(fā)癥。本組資料顯示，采用I期黏膜下切除是一種積極有效、安全可靠、經(jīng)濟(jì)的治療闌尾周圍膿腫方法，因?yàn)? (1)I期手術(shù)治療根除了感染來(lái)源，使病人在較短時(shí)期內(nèi)痊愈，避免了II期手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)避免了少部分病人因膿腫不斷擴(kuò)大突然潰破引起的彌漫性腹膜炎或穿入其他臟器形成內(nèi)瘺的可能，減少了因感染灶未及時(shí)處理而可能形成的危及病人生命的化膿性門靜脈炎。(3)減少了破潰后可能形成的腹腔多發(fā)性膿腫需多次手術(shù)引流的機(jī)會(huì)。(4)I期闌尾黏膜下切除只需分開(kāi)膿腔，找到闌尾根部，避免了廣泛分離闌尾而可能造成的腸管、輸尿管、血管等副損傷。(5)該方法不結(jié)扎闌尾系膜，切開(kāi)的對(duì)系膜側(cè)闌尾漿肌層僅有毛細(xì)血管少量滲血，術(shù)中壓迫多可止血，少數(shù)情況下給予間斷縫合止血。無(wú)系膜結(jié)扎線割裂血管，結(jié)扎線割裂血管，結(jié)扎線脫落引起大出血的可能。(6)殘留闌尾根部漿肌層完整且長(zhǎng)于黏膜殘端，單純或“8”字縫合即可嚴(yán)密包埋闌尾黏膜殘端，極大限度地減少或避免了闌尾殘端瘺的發(fā)生。

3.2 I期黏膜下切除應(yīng)注意的問(wèn)題I期黏膜下切除治療闌尾周圍膿腫固然有效，但仍有增加感染擴(kuò)散、切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，應(yīng)注意:(1)切口宜大不宜小，進(jìn)腹后不作過(guò)多分離，認(rèn)清間隙吸盡膿液。(2)準(zhǔn)確無(wú)誤地認(rèn)清并切開(kāi)對(duì)系膜側(cè)闌尾漿肌層。(3)對(duì)膿腔較大，壞死組織較多不易完全清除或滲液較多者應(yīng)給予有效引流。(4)妥善保護(hù)切口，必要時(shí)放膠管引流。(5)有效地抗感染治療。

4 參考文摘

［1］黃家駟，吳階平主編.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:717.

R657.4

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1007－8991(2012)05－0071－02

(收稿 2012－03－14)