王冰一 張 峰

1)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 鄭州 450052 2)河南鶴壁市第一人民醫(yī)院 鶴壁 458030

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的體會(huì)

王冰一1)張 峰2)

1)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 鄭州 450052 2)河南鶴壁市第一人民醫(yī)院 鶴壁 458030

目的 探討橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療方法。方法 對(duì)28例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，采用閉合復(fù)位外固定支架固定方法進(jìn)行治療。結(jié)果 腕關(guān)節(jié)功能按Anderson功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)良率89.3%。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折應(yīng)用外固定超關(guān)節(jié)的支架進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可使骨折治療簡(jiǎn)單化，療效滿意。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;不穩(wěn)定性;外固定支架

橈骨遠(yuǎn)端骨折占所有骨折的15%～20%，其中50%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在目前治療中大多數(shù)骨折可以通過手法復(fù)位、石膏外固定的方法，獲得較為滿意的治療效果。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折用上述方法往往達(dá)不到預(yù)期的滿意療效，而采用外固定支架治療此類骨折取得較好療效。2009－04—2011－07，我們對(duì)28例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者，使用外固定支架治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組28例，男11例，女17例;年齡38～67歲，平均52.4歲。AO/ASIF A3型4例，C2型9例，C3型15例。

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)攝橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片及橈骨遠(yuǎn)端CT掃描重建，了解骨折碎塊的位置及移位情況，利于術(shù)中閉合復(fù)位。手術(shù)可在臂叢麻醉或全麻下進(jìn)行，首先于第2掌骨橈側(cè)兩端置入2枚螺紋外固定針，進(jìn)針方向與第2掌骨縱軸垂直而與其額狀面呈45°;橈骨遠(yuǎn)端2枚螺紋外固定針位于橈背側(cè)。安裝外固定支架，在C型臂透視下給予骨折手法整復(fù)，骨折復(fù)位滿意后，將外固定支架各關(guān)節(jié)螺絲擰緊固定。

2 結(jié)果

本組病例均給予隨訪。時(shí)間為術(shù)后3～7個(gè)月，平均4.7月。切口均I期愈合。腕關(guān)節(jié)功能按Anderson功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［1］。優(yōu)15例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)指征主要包括:橈骨遠(yuǎn)端背(掌)側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm;掌傾角向背側(cè)傾斜＞20～25°;橈骨短縮＞5 mm;復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位［2］。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在AO/ASIF分型中不一定為不穩(wěn)定型，而本組病例選擇性地選用AO/ASIF分型系統(tǒng)中的A3、C2、C3型，此3型為不穩(wěn)定型，采用單純的手法復(fù)位，石膏外固定不能達(dá)到比較理想的復(fù)位及療效。并且由于遠(yuǎn)端的粉碎性骨折，往往累及關(guān)節(jié)面或合并有下尺橈關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的預(yù)后，取決于關(guān)節(jié)面的平整，足夠的橈骨長(zhǎng)度，合適的掌骨傾角以及穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)的不平整將造成患者愈后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥。橈骨長(zhǎng)度及掌傾角的丟失會(huì)影響三角纖維軟骨，而且明顯改變腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系造成腕關(guān)節(jié)疼痛、握力及前臂旋轉(zhuǎn)功能下降及下尺橈關(guān)節(jié)的脫位。當(dāng)疼痛持續(xù)存在時(shí)往往要二次手術(shù)治療。

在本組病例中，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折往往導(dǎo)致骨折斷端皮質(zhì)骨在掌側(cè)、背側(cè)粉碎，失去了對(duì)遠(yuǎn)骨折端的支撐作用，或骨折遠(yuǎn)端粉碎因腕關(guān)節(jié)、腕骨的擠壓作用使橈骨長(zhǎng)度短縮，即使手法復(fù)位石膏外固定后，因丟失支撐作用，常常使橈骨長(zhǎng)度丟失，造成下尺橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)系改變，尺骨莖突過長(zhǎng)，影響腕關(guān)節(jié)功能。作者在本組病例中使用了外固定支架來增加復(fù)位后的骨折穩(wěn)定性，其可以對(duì)抗肌肉牽拉的力量，也可以通過牽拉韌帶使骨折復(fù)位。故外固定支架治療骨折又稱之為“韌帶牽拉復(fù)位”［3］，即使對(duì)于AO/ASIF分型中的C3型復(fù)雜粉碎骨折，也可以通過外固定支架維持橈骨的長(zhǎng)度及復(fù)位的位置，防止復(fù)位的丟失。

外固定支架因其跨越骨折斷，對(duì)骨折端軟組織及骨折斷端血運(yùn)的損傷很小，可以使骨折愈合良好。在術(shù)后4～6周時(shí)可以將球型關(guān)節(jié)打開進(jìn)行主、被動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，2次/d，0.5 h/次。6周后拍片示骨折線模糊后可去除外固定架，佩帶腕關(guān)節(jié)支具進(jìn)行功能鍛煉，12周后去除腕關(guān)節(jié)支具。

外固定支架雖可牽拉肌肉韌帶維持復(fù)位后橈骨的長(zhǎng)度，但不可過度牽引復(fù)位，固定后應(yīng)作雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片對(duì)照，使患側(cè)月骨距橈骨半月窩移位不能超過側(cè)1 mm。否則為過度牽引，可造成骨折遠(yuǎn)端不愈合。

本組病例中有1例過度牽引使斷端未愈合，6周后X線示骨折端皮質(zhì)硬化，骨折端間隙明顯增寬，下尺橈關(guān)節(jié)脫位。行Ⅱ期切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定，自體髂骨植骨石膏外固定，8周后拍片提示有骨痂生長(zhǎng)，腕關(guān)節(jié)Anderson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為可。

對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷及骨質(zhì)疏松的病例，骨折時(shí)多為壓縮性骨折，如果橈骨短縮超過5 mm將會(huì)嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能［4］，在使用外固定支架時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)開始主被動(dòng)功能鍛煉的時(shí)間，以6周后開始為宜，8周后去除外固定支架，過早開始功能鍛煉，其骨折端復(fù)位仍有丟失的可能。本組1例在術(shù)后4周打開球型關(guān)節(jié)活動(dòng)后。自感骨折端疼痛劇烈，拍片證實(shí)骨塊移位，患者拒絕再次復(fù)位，愈合后Anderson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定差。

目前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療追求微創(chuàng)、解剖復(fù)位和早期活動(dòng)［5］，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折應(yīng)用外固定超關(guān)節(jié)的支架進(jìn)行骨折的復(fù)位固定，可使復(fù)雜骨折處理簡(jiǎn)單化，對(duì)骨膜和軟組織損傷小［6］，治療簡(jiǎn)單，能滿足早期功能鍛煉的要求，從而達(dá)到滿意的療效。

［1］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2002:207.

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1007－8991(2012)05－0085－02

(收稿 2012－03－22)