張紅霞

河南扶溝縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 扶溝 461300

經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)治療宮頸肌瘤56例體會

張紅霞

河南扶溝縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 扶溝 461300

子宮全切術(shù);宮頸肌瘤

2009－10—2011－10，我院共經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)治療宮頸肌瘤56例，均經(jīng)病理檢查證實，占同期子宮肌瘤手術(shù)的3.4% (56/1 626)，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料56例患者年齡30～48歲，平均41歲。全部為已婚育婦女，半數(shù)以上患者尿頻、排尿困難，偶有月經(jīng)量過多。宮頸肌瘤分類:根據(jù)手術(shù)探查將宮頸肌瘤按生長部位分型［1］:中央型9例，占16.0%(9/56)。前壁型3例，占5.3% (3/56)。后壁型9例，占16.0%(9/56)。④側(cè)壁型18例，占32.1%(18/56)。多發(fā)型:指上述各型2種以上同時存在共17例，占30.3%(17/56)。宮頸肌瘤最小為7 cm×10 cm×5 cm，最大為21 cm×32 cm×26 cm。

1.2 手術(shù)方式56例均采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。具體方法為: (1)切口選擇:同一般腹式子宮切除術(shù)，選擇恥骨上二指橫形切口，若宮頸肌瘤巨大，膀胱向上移位，切開腹膜時要盡量靠近切口上端，避免損傷膀胱。(2)手術(shù)探查:探查宮頸肌瘤的生長部位并分型，同時分辨解剖關(guān)系。(3)手術(shù)操作:對于中央型、側(cè)壁型宮頸肌瘤，因整個宮頸脹大、膀胱明顯上移，子宮直腸窩淺平，子宮體在宮頸肌瘤之上，如術(shù)中先切開腫瘤假包膜分離流體時，可造成出血多，術(shù)野不清，盲目止血易損傷周圍臟器，出血多時還會引起生命體征的變化。因此處理這類病例時先分別處理兩側(cè)子宮圓韌帶及輸卵管峽部與卵巢固有韌帶，向骶骨韌帶方向剪開闊韌帶后葉，尋找輸尿管并注意其走向。打開骨盆漏斗韌帶，游離輸尿管，再沿卵巢動靜脈，向上下方延長切口暴露髂總動脈，輕輕剝開輸尿管，找到髂內(nèi)動脈，予7號絲線雙重結(jié)扎髂內(nèi)動脈。(4)避免周圍臟器損傷:剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。前壁型宮頸肌瘤，膀胱頂?shù)奈恢幂^高，分離時注意避免損傷，當(dāng)找到膀胱宮頸間隙時易于分離。后壁型宮頸肌瘤在打開闊韌帶后葉時，處理骶骨韌帶及子宮直腸反折腹膜并下推直腸，使肌瘤與周圍組織充分游離，在宮頸肌瘤最突出部位縱形切開宮頸肌瘤假包膜及部分瘤體，鉗夾并牽拉瘤體作鈍性分離剝出肌瘤。此時因髂內(nèi)動脈已結(jié)扎，剝離腫瘤時出血明顯減少，可不必一一結(jié)扎子宮血管，肌瘤剝出后盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰，可按常規(guī)的全子宮切除術(shù)步驟施術(shù)。(5)恰當(dāng)選擇陰道穹窿切口，防止術(shù)中陰道過短:巨大宮頸肌瘤，尤其是中央型宮頸肌瘤，陰道上段過度擴(kuò)張，瘤體下界低于穹窿部，應(yīng)觸摸穹窿游離處橫形切開陰道前壁，沿穹窿環(huán)形剪開，去除全子宮。

2 結(jié)果

56例手術(shù)后均行病理檢查，證實為子宮肌瘤。全部患者手術(shù)順利，經(jīng)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈后，術(shù)中出血明顯減少，150～300 mL，手術(shù)時間最短1～2.5 h，平均1.65 h。本組術(shù)中無1例發(fā)生盆腔血腫和輸尿管、膀胱及直腸損傷。

3 討論

宮頸肌瘤經(jīng)過婦科檢查有宮頸變形、變位縮短，結(jié)合超聲檢查及臨床相應(yīng)癥狀術(shù)前基本可以確診。本文56例中手術(shù)前確診53例，確診率達(dá)94.6%。術(shù)前確診可以充分估計手術(shù)難度并為制定手術(shù)方案及選擇手術(shù)方式提供重要依據(jù)。由于宮頸肌瘤生長部位低，嵌于骨盆深處，往往導(dǎo)致盆腔臟器的解剖變異，有時容易發(fā)生膀胱、輸尿管的損傷。宮頸肌瘤可使盆腔組織疏松，血運豐富，輸尿管走向異常，常見的并發(fā)癥是膀胱、輸尿管損傷，術(shù)中出血一般出血量均在600～800 mL以上，可使宮頸肌瘤的手術(shù)難度及風(fēng)險均增加、并且直接影響治療效果，通過改變手術(shù)方式，我們的體會是:(1)皮膚切口適中，切開腹膜時盡量靠近切口上端，避免膀胱損傷。(2)先行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，然后剝離肌瘤，使術(shù)中出量明顯減少(可減少300～500 mL)，有充分的時間行全子宮切除術(shù)，縮短手術(shù)時間，巨大宮頸肌瘤施行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)是避免術(shù)中出血的最佳選擇［2］。術(shù)中同時暴露輸尿管并予以保護(hù)。(3)剝離巨大肌瘤，恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)避免盆腔臟器的損傷。(4)高位切開陰道前壁暴露穹窿部，并沿穹窿部環(huán)切除子宮，避免過多的切除陰道影響術(shù)后性生活。(5)手術(shù)結(jié)束前，仔細(xì)檢查膀胱、輸尿管直腸是否損傷，確認(rèn)無誤后關(guān)腹。

［1］蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:107－108.

［2］戴鐘英.髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，26(1):52－54.

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1007－8991(2012)05－0093－01

(收稿 2012－03－23)