張小利

河南義馬市人民醫(yī)院 義馬 472300

急性重癥膽管炎的手術(shù)治療分析

張小利

河南義馬市人民醫(yī)院 義馬 472300

目的 分析急性重癥膽管炎(ACST)的治療方法以提高救治水平，降低病死率。方法 對(duì)86例ACST患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組病死率為12.79%。術(shù)前未休克或者休克得到糾正患者病死率為5.56%(4/74);術(shù)前休克未得到及時(shí)糾正的病死率為58.33%(7/12)。死亡原因中，休克2例，腎功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，多器官功能衰竭5例。結(jié)論 ACST手術(shù)應(yīng)盡量避免過多復(fù)雜的手術(shù)操作，盡早疏通膽道、降低膽道內(nèi)壓、減輕細(xì)菌毒素等的損害是降低ACST病死率的重要因素。

急性重癥膽管炎;手術(shù)治療;病死率

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是一種常見腹部外科危急重癥，一般發(fā)病急，惡化快，病死率高，并發(fā)癥也較多［1］。ACST大多情況需要進(jìn)行急癥手術(shù)，盡可能快速的疏通膽道梗阻和引流，從而使膽管壓力下降。若發(fā)病時(shí)處理不當(dāng)或者救治不及時(shí)常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至死亡。筆者對(duì)我院2002－04—2011－04治療的86例ACST患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者86例，男女比例為l:1.15，分別為40、46例;年齡30～72歲(平均45.23歲)。患者全部符合重癥膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。發(fā)病時(shí)間為10 h～3 d。78例患者有明顯的腹痛、高熱、黃疸、寒戰(zhàn)，26例出現(xiàn)精神癥狀。12例患者曾經(jīng)有過1次及以上膽道類手術(shù)，36例有膽絞痛史。70例患者進(jìn)行膽總管擴(kuò)張B超檢查，18例呈現(xiàn)膽囊腫大，74例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。58例患者通過膽道CT檢查而確診。34例患者并存腎功能不全、肺心病、肺氣腫、慢性支氣管炎、高血壓、心電圖異常、心肌缺血、糖尿病等。發(fā)病原因:膽管結(jié)石70例，膽道蛔蟲6例，因腫瘤壓迫導(dǎo)致膽管狹窄4例，原發(fā)性硬化性膽管炎4例，Mirizzi綜合征2例。

1.2 治療方法本組所有患者全部實(shí)施手術(shù)治療，從入院到手術(shù)時(shí)間間隔為2～12 h。有38例伴經(jīng)抗休克，其中26例手術(shù)前得到糾正，其余12例在糾正休克的同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)。66例患者進(jìn)行膽總管探查、膽囊切除、T管引流術(shù);8例進(jìn)行膽總管探查和T管引流術(shù);8例實(shí)施膽腸Roux－en－Y吻合術(shù);4例進(jìn)行膽總管探查、膽囊造瘺、T管引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者中11例死亡，病死率為12.79%。術(shù)前未休克或休克得到糾正74例，死亡4例(5.56%);12例術(shù)前休克未得到及時(shí)糾正，死亡7例(58.33%)。死亡原因:休克2例，腎功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，多器官功能衰竭5例。

3 討論

3.1 ACST發(fā)生的原因ACST常常是因膽管突然梗阻、膽管內(nèi)壓急速升高而發(fā)生。突發(fā)的膽管梗阻相對(duì)于緩慢發(fā)生的梗阻更容易引發(fā)急性重癥膽管炎。發(fā)生膽管內(nèi)壓極具升高后可以引起:(1)膽汁內(nèi)的細(xì)菌繁殖迅速。(2)膽管黏膜發(fā)生破裂，導(dǎo)致細(xì)菌以及毒素進(jìn)入肝靜脈，進(jìn)而進(jìn)入全身的血液循環(huán)。(3)膽汁酸和膽紅素等淤積甚至逆流入血，造成梗阻性黃疸即高膽汁酸血癥和高膽紅素血癥等，極易引發(fā)多臟器功能衰竭，進(jìn)而造成死亡。所以，盡早疏通膽道、降低膽道內(nèi)壓，引流，減輕細(xì)菌毒素等的損害，才能促使病情好轉(zhuǎn)［3］。

3.2 ACST的診斷ACST患者往往病情較重且變化快，其診斷一般不難，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)［2］，臨床上若出現(xiàn)休克、昏迷或者下述6項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)，即可認(rèn)為患者患急性重癥膽管炎:(1)精神癥狀。(2)脈率＞120次/min。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109個(gè)/L。(4)體溫＞39℃或者＜36℃。(5)膿性膽汁，膽管內(nèi)壓顯著升高。(6)血液培養(yǎng)呈陽性。主要表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸、寒戰(zhàn)，部分患者會(huì)有血壓下降，神志不清，B超和CT可以輔助診斷。值得注意的是有些高齡患者的臨床表現(xiàn)并不典型，可能僅有輕度的腹痛，黃疸也不明顯，體溫＜36℃，血壓表現(xiàn)正常，白細(xì)胞略小于正常值，所以不能把“幾聯(lián)征”及血象指標(biāo)升高當(dāng)做ACST診斷的惟一標(biāo)準(zhǔn)。腹部B超經(jīng)濟(jì)簡便，準(zhǔn)確率也很高，可以作為輔助診斷的首選方法。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)重視術(shù)前抗休克治療是必然的，但不能過度強(qiáng)調(diào)完全的糾正休克，以免錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)?？紤]到ACST的發(fā)病機(jī)制，早期的抗休克治療可能達(dá)不到滿意的效果，主要因素是沒能解除梗阻、清除感染所致。這時(shí)就不能只是等待、觀望，遲遲不進(jìn)行手術(shù)。(1)若患者已確診，則術(shù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間不宜太長，非手術(shù)治療一般應(yīng)在12 h內(nèi)，若12 h后仍然有持續(xù)的腹痛和高熱，則應(yīng)在休克或者精神癥狀出現(xiàn)前就果斷的進(jìn)行手術(shù)。(2)患者有局限性或者彌漫性的腹膜炎體征，則應(yīng)盡早手術(shù)治療。(3)若患者已經(jīng)出現(xiàn)休克，應(yīng)先進(jìn)行抗休克和抗感染治療，待病情穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，則是手術(shù)時(shí)機(jī)。有時(shí)保守治療下，病情不見好轉(zhuǎn)，血壓也沒有回升，則應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗休克治療和急診手術(shù)。

3.4 手術(shù)方式選擇進(jìn)行ACST手術(shù)最主要的目的就是搶救生命，所以手術(shù)應(yīng)盡量簡單、有效，應(yīng)避免過多復(fù)雜的手術(shù)操作，切除膽囊或者取盡膽管結(jié)石尤其是肝內(nèi)的膽管結(jié)石等不必強(qiáng)求。(1)必須消除引流處上面的梗阻，以建立通暢的引流。(2)若遇到危重高齡、手術(shù)中不易尋找膽總管且膽囊腫大的患者，可進(jìn)行膽囊造瘺術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。部分不易取出的膽管結(jié)石不必強(qiáng)求，可以在術(shù)后6周待病情穩(wěn)定以后用膽道鏡輔助取出，盡量避免手術(shù)中貪大求全，減少不必要的因素增大手術(shù)的病死率。(3)若患者病程較短、病情密切的監(jiān)護(hù)下可進(jìn)行徹底手術(shù)，包括膽總管取石、肝內(nèi)膽管取石及膽囊切除術(shù)，并選擇合適的內(nèi)外引流術(shù)。

［1］王剛，袁鑫生，韓國秀.急性重癥膽管炎43例診療分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(4):22－24.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:580－581.

［3］向國良.急性重癥膽管炎的外科診治體會(huì)［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(8):60－61.

R657.4

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1007－8991(2012)05－0067－02

(收稿 2012－03－01)