楊菊霞

江蘇泰州高港人民醫(yī)院ICU 泰州 225321

17例機械通氣撤機困難原因分析及護理干預(yù)

楊菊霞

江蘇泰州高港人民醫(yī)院ICU 泰州 225321

目的 分析17例機械通氣撤機困難原因，通過采取有效的護理措施，提高撤機成功率。方法 收集17例機械通氣撤機困難患者的臨床資料進行綜合分析，總結(jié)撤機困難原因。結(jié)果 隨著機械通氣時間的延長，成功撤機的概率不斷下降。撤機困難原因有感染因素、心理因素、營養(yǎng)因素以及原發(fā)病因素。結(jié)論 有效的抗感染治療和營養(yǎng)支持，注意心理疏導(dǎo)，加強呼吸肌功能鍛煉和積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥是防止撤機困難的主要措施。

機械通氣;撤機困難;護理

隨著機械通氣理論和技術(shù)的不斷進步，呼吸機已經(jīng)成為治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段，但部分患者存在撤機困難，造成病情反復(fù)和搶救失敗。2009－03—2012－03，本院ICU 17例機械通氣患者發(fā)生撤機困難，現(xiàn)將撤機困難原因及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組17例，男11例，女6例;年齡48～75歲，平均63歲。COPD合并呼衰6例，腦卒中4例，急性有機磷農(nóng)藥中毒3例，病毒性腦炎2例，重癥肺炎1例，全身多臟器功能衰竭1例，機械通氣時間為3～90 d。

1.2 判斷撤機成功或失敗的標(biāo)準(zhǔn)患者自主呼吸不能維持24 h，出現(xiàn)下列情況之一，需重新接呼吸機行機械通氣者視為失敗: (1)出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率＞35次/min。(2)動脈血PH≤7.25或PaCO2上升＞10 mmHg，或PaO2上升＜60 mm－Hg，或出現(xiàn)神志改變。(3)心率加快＞20次/min，或收縮壓改變＞20 mmHg。如患者停機24～48 h未出現(xiàn)呼吸窘迫，無不適感，心率、呼吸無明顯增加，血氣分析檢查示無酸中毒和低氧血癥，則證明撤機成功［1］。

1.3 結(jié)果17例患者首次撤機均失敗，立即予重新機械通氣，第2次撤機除1例全身多臟器功能衰竭患者撤機失敗外余16例均撤機成功。

2 撤機困難原因分析

2.1 感染因素使用呼吸機可引起呼吸機相關(guān)性肺炎，人工氣道，機械通氣和留置胃管等均可增加肺炎發(fā)生的機會，在感染未控制時撤機，必將導(dǎo)致失?。?］。

2.2 心理因素長期機械通氣治療者，一般為2周以上，就會對呼吸機產(chǎn)生較強的依賴性［3］。同時因患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，加上語言交流障礙，對疾病過分擔(dān)憂，使患者不同程度存在呼吸機依賴傾向。本組9例呼吸機治療2周以上。

2.3 營養(yǎng)因素本組患者病程長，且機械通氣時間長，機體處于高分解狀態(tài)，容易產(chǎn)生負(fù)氮平衡，導(dǎo)致呼吸肌肌力和功能下降、呼吸乏力，從而延長呼吸機撤機時間，增加了對呼吸機的依賴性。電解質(zhì)水平的異常也會對成功撤機產(chǎn)生負(fù)面影響，低鉀導(dǎo)致肌肉收縮無力，高鉀影響心臟傳導(dǎo)性，間接影響到心臟的泵功能，血鈣水平的異常對呼吸機的興奮性和收縮性也有很重要的影響。本組10例伴有輕到中度低蛋白癥性營養(yǎng)不良。

2.4 原發(fā)病因素伴有多器官功能衰竭者，尤其是心功能衰竭者，撤機后產(chǎn)生的肺毛細血管氣壓增加可減少心室排出，引起肺順應(yīng)性下降，呼吸耗氧增加，低氧血癥加重，從而導(dǎo)致撤機困難［4］。肺部嚴(yán)重病損，功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴(yán)重肺部感染時，機械通氣雖可部分解決缺氧情況，但由于呼吸道病損嚴(yán)重，易產(chǎn)生呼吸依賴［5］。

3 護理

3.1 正確選擇撤機時機及模式患者停用鎮(zhèn)靜劑后神志清，肺部體征明顯改善，感染被控制，無嚴(yán)重并發(fā)癥，血氣分析在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定，可考慮循序漸進撤機。撤機前施以SIMV+ PSV通氣模式，逐步降低輔助呼吸容量和頻率，再逐漸脫機。

3.2 控制感染，做好呼吸道護理床頭抬高30°～45°，以減少胃液和誤吸的發(fā)生，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期(1次/60 min)作聲門下分泌物引流，使用一次性呼吸機螺紋管，有明顯污染時及時更換，冷凝水始終保持在最低位，及時傾倒。每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管時間。

3.3 心理護理向患者講解撤機步驟及如何配合，介紹類似患者撤機成功的經(jīng)驗和圖片資料，讓患者共同參與制訂撤機計劃，增加主動性，增強自信心，減少撤機焦慮與恐懼。指導(dǎo)患者深呼吸后的做咳痰動作，經(jīng)常給予被動的四肢運動，鼓勵其進行主動活動，在鍛煉呼吸肌的同時喚起患者對自主能力的渴望，并鼓勵其獨立完成力所能及的事情［6］。

3.4 營養(yǎng)支持給機械通氣患者足夠的營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的代謝效應(yīng)，且能防止腸源性感染的發(fā)生。每日計算出病人的所需能量，制定出詳細的營養(yǎng)計劃，給予足夠的熱卡和氮源，同時注意微量元素的補充及水、電解質(zhì)的平衡。本組10例營養(yǎng)不良的患者，經(jīng)加強胃腸外營養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白)基本維持在輕度營養(yǎng)不良甚至正常水平。

3.5 治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥王春寶等［7］對心功能差，停用呼吸機有困難者，采用脫機前控制心衰，改善心臟負(fù)荷等綜合治療措施，消除心功能不全對脫機困難的影響，使撤機撥管成功。在治療原發(fā)病的同時應(yīng)積極防治并發(fā)癥，通氣時間和并發(fā)癥互為困果，機械通氣時間的長短與通氣后并發(fā)癥的發(fā)生及撤機的難度密切相關(guān)［8］。

［1］陳茂君，盧子英，陳克芳.36例機械通氣撤機失敗的原因與護理對策［J］，實用護理雜志，2002，18(1):14.

［2］周亞新，周紅燕，顧麗君，等.COPD急性期病人呼吸機依賴的治療觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(16):2 138－2 139.

［3］任華蓉，何江，范紅芬.COPD機械通氣并發(fā)呼吸機依賴的原因及護理干預(yù)［J］.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2004，12(22): 198－199.

［4］饒平，羅攀.ICU病人機械通氣撤機失敗原因分析［J］.中國急救中心醫(yī)學(xué)，2001，21(6):346.

［5］趙富麗.呼吸機撤離失敗與對策［J］.左江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，21(4):687－688.

［6］董詩圓，蔣紅.心理護理在ICU機械通氣撤機失敗病人中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2005，40(1):31－32.

［7］王春寶，楊敏，熊劍飛，等.有創(chuàng)機械通氣呼吸機依賴病人的治療對策探討［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12(2):57－58.

［8］Heyland DK，Marshall J.The clinical utility of invasive diagnosic techniques in the setting of ventilator－associated pneumonia［J］.Chest，1999，115:1 076－1 084.

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1007－8991(2012)05－0128－02

(收稿 2012－03－15)