郭 錳

（河南省南陽市中心醫(yī)院 473009）

近年來，胃癌在中國的發(fā)病率及死亡率逐年上升［1］。賁門癌是胃癌的特殊類型，早期診斷困難，且農村患者就診時間較遲，發(fā)現時往往失去了手術機會。對于晚期賁門癌患者常規(guī)的放療和全身靜脈化療效果不理想。由于胃底賁門部血供豐富，腫瘤組織為富血管性，為動脈途徑化療藥物灌注和腫瘤供血動脈栓塞術提供了解剖病理基礎。隨著介入放射學的發(fā)展，介入治療在賁門癌的綜合治療中得到廣泛應用。本院從2007年10月至2009年10月應用 MCF（MMC＋CDDP＋5－Fu）方案經動脈插管灌注／栓塞治療晚期賁門癌47例，現將治療及隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年10月至2009年10月在本院治療的進展期賁門癌患者47例。入選標準:（1）病理活檢確診為賁門癌；（2）無嚴重感染和惡病質；（3）造血功能正常，肝、腎功能和凝血功能無明顯異常；（4）不適合手術或根治術后復發(fā)的晚期患者；（5）KPS評分大于60分，預計生存期大于3個月；（6）自愿選擇動脈灌注化療／栓塞治療。

1.2 一般資料 47例晚期賁門癌患者中男32例，女15例，年齡46～78歲，平均60歲，所有患者均經胃鏡活檢病理證實為賁門癌。其中黏液腺癌10例，黏液細胞癌7例，腺癌26例，未分化癌4例。TNM分期:Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。以進行性吞咽困難、上腹部疼痛、消瘦為主要癥狀。7例有消化道出血史。食道鋇餐透視顯示賁門部管壁不規(guī)則，管腔變細，黏膜中斷、破壞，胃底部可見軟組織腫塊，胃底小彎側胃壁僵硬，腫瘤浸潤范圍廣泛。

1.3 治療方法 右側腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈成功后，置RH導管于腹腔動脈干。先行腹腔動脈DSA檢查，了解胃左動脈的開口及走行，然后旋轉導管，超選擇插入胃左動脈內，然后以5mL／s、總量20 mL造影劑先行腹腔動脈造影，觀察腫瘤供血動脈、腫瘤血管豐富程度、腫瘤的范圍等。進一步行胃左動脈超選擇性插管、造影，觀察腫瘤的侵犯范圍。造影完畢進行胃左動脈灌注化療和栓塞治療。藥物灌注前經導管推注樞復寧8mg，靜脈滴注甲氰咪呱0.4g。先將CDDP 200～300mg、5－Fu 800～1000 mg、MMC 10mg分別溶于100mL鹽水依次灌注，用5mL造影劑溶解CDDP 80mg，加入乙碘油5～8mL形成碘油－藥物乳劑，然后用碘油－藥物乳劑行腫瘤血管床的化療性栓塞。如果腫瘤組織內碘油－藥物乳劑沉積滿意，血流明顯減慢則結束治療；如供血動脈血流仍較快，則加用明膠海綿顆粒栓塞，使胃左動脈小分支不再顯示，但保留主干及一級分支。將導管退至復腔動脈干，再灌注5－Fu 500mg和MMC 10mg鹽水溶液各100mL，術畢拔管，穿刺部位加壓包扎。術后給予制酸藥物、胃黏膜保護劑、抗生素、抗嘔吐藥物等營養(yǎng)、對癥支持處理。術后4周行食道鋇餐或CT、化驗檢查。根據患者一般情況、治療愿望及療效決定是否行第2次介入治療，第2次治療間隔4～5周。47例患者中19例行4次，17例行3次，8例行2次，3例僅行1次治療（又行1～2個療程全身靜脈化療）；其中11例肝轉移者，同時行肝轉移瘤的單純栓塞術。

1.4 療效判定標準 采用Muller標準評價療效（原發(fā)病灶大小改變、局部淋巴結改變、轉移灶的控制情況、生存期等）。（1）完全緩解（CR）:病灶完全消失；（2）部分緩解（PR）:部分反應，縮小率大于或等于50%；（3）穩(wěn)定（SD）:病灶縮小小于50%；（4）進展（PD）:病灶大于25%以上或出現新病灶［4］。臨床療效（CBR）根據FDA標準進行評價，觀察指標:疼痛程度、止痛藥消耗量、行為狀態(tài)評分、體質量改變等，有效者為至少1項改進持續(xù)4周以上而其他幾項均無惡化。首次胃左動脈化療／栓塞治療后4周評價療效。

1.5 觀察指標 主要觀察治療客觀療效、不良反應、生存期和一般情況改善等。

1.6 隨訪 采用電話隨訪和門診復診隨訪相結合，每3個月隨訪1次。隨訪日期自首次化療開始，末次隨訪日期為2010年10月。

2 結 果

2.1 手術安全性 47例患者共進行146例次動脈灌注／栓塞治療，選擇性胃左動脈插管成功率為93.84%（137／146），其中4例胃左動脈起源于脾動脈，2例起源于肝總動脈。胃左動脈碘油－乳劑栓塞76例次，加用明膠海綿31例次，單純腹腔動脈灌注化療4例次。超選擇胃左動脈造影顯示胃左動脈干及分支增粗，胃底賁門部可見腫瘤血管和不規(guī)則腫瘤染色。造影顯示腫瘤血管隨治療次數增多而減少，腫瘤染色范圍縮小。本組中3例為少血管腫瘤，僅行1次治療。

2.2 臨床療效 臨床癥狀改善率為100%，表現為吞咽困難顯著減輕，精神癥狀好轉，上腹部疼痛消失，體質量不同程度增加。鋇餐透視顯示，病變范圍不同程度縮小，賁門部管腔增粗，狹窄程度明顯改善，鋇劑通過較治療前順利，最顯著者僅顯示賁門部僵直。透視可見瘤體內有碘油乳劑沉積。

2.3 生存期觀察 隨訪率為95.74%（45／47），隨訪時間最短8個月，最長29個月，中位16個月。2例失訪患者按死亡計算。共36例患者死亡，生存期6～29個月，中位9.6個月，1年以上生存率為23.40%（11／47）。

2.4 客觀療效 47例患者共化療146個周期，平均3.11個周期，均可評價療效。CR 10例，PR 27例，SD 7例，PD 3例。完全緩解率（CR）和總有效率（CR＋PR）分別為21.28%和78.72%。

2.5 不良反應 血液學不良反應中，白細胞下降發(fā)生率為53.19%（25／47），其中Ⅰ～Ⅱ度白細胞下降發(fā)生率為25.53%（12／47），Ⅲ度白細胞下降發(fā)生率為14.89%（7／47）；血小板下降發(fā)生率為10.64%（5／47），均為Ⅰ～Ⅱ度，血紅蛋白下降發(fā)生率為19.15%（9／47），為Ⅰ～Ⅱ度。非血液學不良反應中，主要的不良反應為1周內惡心、嘔吐、上腹部燒灼感，給予制酸藥物、胃黏膜保護劑、對癥處理，癥狀均得到緩解。無1例出現胃出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。脫發(fā)的發(fā)生率為51.06%（24／47）。所有病例在治療過程中均未出現明顯的肝、腎功能及心臟不良反應，無治療相關死亡。

3 討 論

胃癌是嚴重威脅中國人生命健康的惡性腫瘤之一，胃癌生長可侵入血管淋巴管形成癌栓而引起淋巴結或血源轉移，也可直接沿組織間隙、脈管向周圍組織浸潤而直接蔓延［2］。目前還沒有較滿意的可接受的標準治療方案，化療是胃癌的重要治療手段之一。由于胃賁門部血供主要來自胃左動脈賁門支和左隔動脈食管支，血供豐富，為賁門癌動脈灌注化療／栓塞提供了良好的解剖學基礎［3］。胃左動脈食管支供應賁門前部分，左隔動脈食管支則供應后部分。晚期賁門癌侵犯胃底，腫瘤浸潤、生長過程中血管主要以胃左動脈供血，所以，胃左動脈插管造影可顯示腫瘤血管、腫瘤染色、胃左動脈增粗等，并可對腫瘤血管直接灌注化療藥物。動脈灌注化療可增加腫瘤組織的藥物濃度，而不增加周圍組織的藥物濃度，使到達腫瘤組織的藥物濃度較周圍靜脈給藥提高10～30倍，從而提高療效，減少了藥物對正常組織的損傷，減少不良反應。胃底賁門部血供來源較多，對腫瘤主要的供血動脈進行碘油－藥物乳劑或明膠海綿栓塞，混有抗癌藥物的碘油乳劑可長期黏附于腫瘤周圍，向腫瘤組織內緩慢釋放抗癌藥物，并阻塞末端細小腫瘤血管，使抗癌藥物與癌細胞接觸時間延長，面積加大。明膠海綿小條栓塞胃左動脈，暫時阻斷了腫瘤的血供，從而進一步提高療效；而正常胃、食道由于有其他分支的供血而不會產生壞死、穿孔。文獻報道也證實了胃左動脈的碘油－藥物乳劑栓塞的安全性［4－5］。本組47例經過146例次的灌注化療／栓塞治療，達到了改善癥狀、縮小瘤體、延長生存期的治療效果，均未出現胃穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥，說明超選擇性胃左動脈插管灌注／栓塞治療療效肯定、安全。本組11例合并肝轉移者，在行胃左動脈灌注的同時，對肝內轉移灶進行化療栓塞治療，轉移灶得到了控制；一次插管2個部位治療，縮短了患者的治療時間，減輕了患者痛苦，降低了費用，收到了良好效果。賁門癌胃左動脈灌注化療有以下優(yōu)點:（1）局部腫瘤組織內藥物濃度高，增強了抗腫瘤效果。有資料顯示經動脈灌注進入腫瘤細胞的藥物濃度較周圍組織高2～10倍，而且藥物直接接觸瘤細胞時間延長，二者與療效呈正相關［6］。（2）全身體循環(huán)內藥物濃度降低，有效地減輕了全身不良反應，不良反應較靜脈化療癥狀輕且恢復快［7］。（3）術前化療可使瘤體、周圍淋巴結團塊及浸潤范圍縮小，與周圍血管及組織間隙增寬，有利于腫瘤分離及切除。（4）近期臨床癥狀緩解及改善率達61%～91%［8］，從而改善患者體質。

賁門癌動脈灌注化療／／栓塞介入治療操作既要考慮胃左動脈作為主要供血動脈血管，又要顧及腹腔動脈干其他分支對腫瘤的供血［9］。對于胃左動脈應將其供應腫瘤的細小分支用碘油藥物乳劑填塞，但應保留非供血分支和主干，所以栓塞的程度是提高療效、減少并發(fā)癥的技術關鍵［10］。本組病例根據血管造影顯示的血流速度，碘油栓塞在透視監(jiān)視下進行，能有效預防過度栓塞和栓塞劑反流。多數情況下在導絲配合下操作，胃左動脈能插管到位。胃血管較易發(fā)生痙攣，超選擇插管應動作輕柔，用3mL利多卡因動脈灌注，可減輕痙攣和疼痛，便于順利完成操作。胃左動脈化療／栓塞后應將導管頭端撤出到腹腔動脈干，灌注部分化療藥物，使胃短動脈、胃右動脈供血區(qū)得到灌注。本研究中位生存期和1年生存率稍高于其他國內相似研究，可能與在動脈灌注化療過程中，一半藥物在胃左動脈灌注，一半藥物在腹腔動脈干灌注有關，因為這樣可以兼顧局部和全身化療的藥物濃度，有助于提高胃癌患者生存期。介入后應使用制酸和黏膜保護劑藥物，防止腫瘤表面潰破出血和正常胃黏膜的損傷。第2次介入治療應間隔4周以上，以利于患者整體狀況的恢復。如患者一般狀況改善、瘤體縮小、癥狀緩解，重復介入仍是安全、有效的方法。

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