謝國洲，賀 加

（第三軍醫(yī)大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，重慶 400038）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是國家建立基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，自2003年實施以來，基本建立了符合農(nóng)村實際的新農(nóng)合框架和運行機制。許多專家、學(xué)者也對新農(nóng)合的保障能力進行研究，積極推進了新農(nóng)合建設(shè)。為了進一步完善新農(nóng)合，提高新農(nóng)合實際保障能力，總結(jié)分析現(xiàn)階段新農(nóng)合保障能力情況具有十分重要的意義。新農(nóng)合保障能力主要包括制度模式本身的保障水平與可持續(xù)性，以及制度工作網(wǎng)絡(luò)的工作意愿與“機構(gòu)能力”（即管理者以最小的社會代價，有效地采取并促進集體性行動，有效地提供集體物品的能力）［1］。政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、農(nóng)戶作為新農(nóng)合的四大主體，從籌資及補償政策、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、監(jiān)督管理水平、服務(wù)對象及需求等方面共同決定了新農(nóng)合保障能力的高低。

1 新農(nóng)合籌資增長機制

新農(nóng)合基金補償水平是由新農(nóng)合籌資水平?jīng)Q定的，要達到一定的補償水平，必須實現(xiàn)一定的籌資水平。許多學(xué)者根據(jù)國家政策、農(nóng)民意愿，結(jié)合農(nóng)村實際多途徑探索了新農(nóng)合籌資機制?；I資制度是新農(nóng)合的重要方面，直接影響著新農(nóng)合的運行和發(fā)展。在籌資和醫(yī)療費用支付制度設(shè)計方面，有學(xué)者指出最優(yōu)的醫(yī)療保障制度應(yīng)該是由政府和患者共同付費，并且設(shè)立免賠額或自付比例，患者也應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生道德風(fēng)險的程度承擔(dān)一定的費用。金江［2］提出應(yīng)該形成“政府出大頭、個人出小頭”的籌資機制。應(yīng)亞珍［3］提出以農(nóng)村居民家庭人均純收入為測算基礎(chǔ)，人均籌資水平應(yīng)達到農(nóng)村居民家庭人均收入4%～8%。穆念河等［4］認為農(nóng)民個人繳費以當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)民人均純收入的1%～3%為宜，占籌資總額的50%～60%。李錄堂和肖湘雄［5］提出經(jīng)濟落后地區(qū)新農(nóng)合籌資方式為非貨幣型發(fā)展路徑。顧昕和方黎明［6］以農(nóng)民個人投入為主籌集新農(nóng)合資金，也能增強農(nóng)民群眾的費用意識，可以避免和減少醫(yī)療資源的過度消費和浪費。孟宏斌［7］認為新農(nóng)合的籌資渠道一般分4個部分，應(yīng)建立由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。

新農(nóng)合實施至今，人均籌資額逐步增長，農(nóng)民醫(yī)療保障水平不斷提高。截至2009年12月31日，新農(nóng)合2009年度籌資944.35億元，其中，中央財政補助資金269.62億元，地方財政補助資金471.98億元，農(nóng)民個人繳費194.17億元（含相關(guān)部門為救助對象參合繳費9.71億元），利息收入及其他渠道8.58億元。全國實際人均籌資水平為113元。通過研究探索，新農(nóng)合建立國家及個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機制，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距。但研究忽略了部分地區(qū)特別是中西部貧困地區(qū)籌資難的具體情況，也沒有對籌資機制本身及籌資成本進行研究，對籌資難、干部墊付籌資款的實際現(xiàn)狀未予關(guān)注。新農(nóng)合籌資研究還應(yīng)以社會、經(jīng)濟發(fā)展為基礎(chǔ)，以建立動態(tài)的、可持續(xù)的籌資增長機制，達到新農(nóng)合籌資增長機制的科學(xué)和可持續(xù)運行，以提高其保障能力。

2 新農(nóng)合統(tǒng)籌補償政策

參加新農(nóng)合農(nóng)民的受益水平、受益面是衡量新農(nóng)合實施方案的標(biāo)尺，直接影響農(nóng)民對新農(nóng)合的評價。隨著籌資政策逐步調(diào)整，新農(nóng)合補償實施方案也在不斷調(diào)整。有學(xué)者對浙江蕭山、重慶榮昌等地區(qū)新農(nóng)合的起付線、封頂線、籌資、補償比進行分析研究后，建議新農(nóng)合起付線的設(shè)置為各地次均住院費用的1／5；封頂線的設(shè)置一般為次均住院費用的4倍，不超過農(nóng)民純收入的4倍；名義補償比為40%～50%；基金結(jié)余率不高于10%。吳振華［8］研究認為應(yīng)因地制宜地合理設(shè)置起付線，省級醫(yī)療機構(gòu)的起付線，應(yīng)不超過人均收入的20%，縣級不超過10%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過3%，對貧困地區(qū)和貧困人口應(yīng)降低起付線或不設(shè)起付線。同時還主張根據(jù)住院費用多少分段按不同的補償比例進行補償，以提高新農(nóng)合保障能力。李青［9］從農(nóng)民看病貴的角度對新農(nóng)合進行了研究，主張通過對整個醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)藥流通系統(tǒng)的有效約束來提高新農(nóng)合的保障能力。鄧波［10］認為確定起付線應(yīng)把運作成本和農(nóng)民的期望受益結(jié)合起來考慮，鄉(xiāng)級起付線比鄉(xiāng)級平均門診費用高一點，以控制門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象。而縣級起付線可比縣級平均住院費用低一點。有學(xué)者認為新農(nóng)合雖然設(shè)置的理論報銷比例較高，但實際補償率低，農(nóng)民自付比例較高，新農(nóng)合保障能力弱，提出設(shè)置“保底補償”和“二次補償”以及醫(yī)療救助的方法來提高保障能力。眾多學(xué)者通過研究，不斷優(yōu)化補償方案，在合理控制基金結(jié)余的基礎(chǔ)上，最大限度地提高參加新農(nóng)合農(nóng)民受益水平、擴大受益面。目前，對新農(nóng)合的補償模式和補償比例如何確定進行了很多探討，但理論和原則的東西較多，對基層具體工作的指導(dǎo)意義有限。有些沒有深入研究起付線、封頂線的設(shè)置與籌資額和醫(yī)藥體制的關(guān)聯(lián)度，也沒有注意到起付線、封頂線、理論補償比與農(nóng)民實際補償比之間的差異。

3 新農(nóng)合醫(yī)療費用控制

對新農(nóng)合醫(yī)療費用控制是新農(nóng)合建設(shè)中的一個重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者對湖北、浙江等6省13個縣（市）新農(nóng)合試點前、后醫(yī)療費用變化的總體情況、定點醫(yī)療機構(gòu)藥品價格與市場藥品價格的比較及用藥合理性等進行了研究，發(fā)現(xiàn)除了政府投入和政策因素外，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)趨利性、醫(yī)療機構(gòu)與藥店藥品費用的差異以及監(jiān)管機制不嚴(yán)是造成費用過快增長，影響新農(nóng)合保障能力的重要原因，提出通過建立定期評估和通報制度，加大對各地醫(yī)療費用增長的監(jiān)管力度，逐步建立起費用控制的長效機制。吳振華［8］認為目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制與醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)不相適應(yīng)，是造成了醫(yī)療費用較高的主要原因。眾多研究大多探討費用較高的原因，但對于如何降低醫(yī)療費，沒有提出具體可行的措施。眾多研究還忽略了貧困農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平低下的特殊情況，這種由于技術(shù)水平落后造成醫(yī)療資源的巨大浪費，大大增加醫(yī)療成本，是影響新農(nóng)合保障能力提高的重要因素。

4 新農(nóng)合監(jiān)督機制研究

隨著新農(nóng)合的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，新農(nóng)合基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重，并越來越重要。孫國梅等［11］對監(jiān)管的主體和內(nèi)容進行了研究，提出通過充分發(fā)揮農(nóng)民的作用，同時應(yīng)出臺監(jiān)督管理辦法，加強報賬信息化建設(shè)，增加經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管力量等，搞好新農(nóng)合監(jiān)管，提高新農(nóng)合的保障能力。有學(xué)者提出了農(nóng)民參與新農(nóng)合監(jiān)管的有效實現(xiàn)形式，即建立與完善公示制度、農(nóng)民監(jiān)督員制度及政府監(jiān)管、群眾自治和社會監(jiān)督互相銜接的良性互動機制。李士雪和楊金俠［12］認為新農(nóng)合管理委員會、監(jiān)督委員會、衛(wèi)生行政部門、全體社會成員等是定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的主體，通過制定準(zhǔn)入制度與競爭機制、合理組合支付方式、信息發(fā)布、嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度等多項監(jiān)管策略監(jiān)督新農(nóng)合的實施。張前進和彭現(xiàn)美［13］對安徽省的新農(nóng)合監(jiān)管現(xiàn)狀進行了研究，認為新農(nóng)合存在對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管缺乏力度、農(nóng)民監(jiān)督缺乏、合作醫(yī)療監(jiān)管資金不透明等問題，提出了通過成立監(jiān)管委員會、利用信息化手段加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和建立輿論監(jiān)督等機制搞好新農(nóng)合監(jiān)督的對策及建議。

［1］張廣科.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力及其建設(shè)建議［J］.財經(jīng)研究，2008，34（1）:35－37.

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［3］應(yīng)亞珍.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長機制的構(gòu)建［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（1）:28－31.

［4］穆念河，高登義，靳峰.農(nóng)村健康保障制度籌資機制［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，23（1）:25－27.

［5］李錄堂，肖湘雄.貧困地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，12（7）:431－433.

［6］顧昕，方黎明.公共財政體系與農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資水平研究——促進公共服務(wù)橫向均等化的制度思考［J］.財經(jīng)研究，2006，32（1）:37－46.

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［8］吳振華.制定合理給付水平促進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，23（1）:16－17.

［9］李青.解決農(nóng)村“看病難，看病貴”的積極探索——安慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點調(diào)查［J］.安慶師范學(xué)院學(xué)報:社會科學(xué)版，2008，27（2）:126－128.

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［11］孫國梅，吳曉紅，李榮艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管研究［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（1）:7－9.

［12］李士雪，楊金俠.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管的主體、策略及控制方法［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（1）:43－45.

［13］張前進，彭現(xiàn)美.新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管問題分析［J］.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，2007，20（1）:102－103.