李愛云 王敏 宋曉平 吉小莉

異位妊娠(EP)又稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康。，其發(fā)生率占妊娠的0.5% ～1%，近年來有增加的趨勢，最常見的部位是輸卵管，其它部位有卵巢、子宮頸、腹腔和子宮角等。隨著陰道超聲檢查的廣范應(yīng)用臨床，已成為臨床診斷EP的重要的輔助檢查手段，為臨床綜合治療提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料:我院2008年3月 ～2011年3月間，收集48例在我院婦產(chǎn)科因異位妊娠手術(shù)并經(jīng)病理癥實并開展了陰道二維及彩色多普勒超聲檢查的患者，其中年齡21～45歲，平均31歲。發(fā)病至確診時間最短的1小時，停經(jīng)30～72天，平均46天，有明顯停經(jīng)史的42例，例有下腹部疼痛史，疼痛的前后伴有無明顯誘因的不規(guī)則的陰道流血的43例，盆腔混合性包塊的40例，腹腔多少不等積液的45例，血β-HCG均陽性，尿HCG陽性32例、陰性16例，其中帶環(huán)妊娠8例，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。手術(shù)病理證實:48例中輸卵管妊娠的45例，其中壺腹部的36例，峽部的4例，傘部的4例，間質(zhì)部的2例，卵巢妊娠的1例，腹腔妊娠的2例。

2.方法:使用儀器為TOSHIBA-Xario，變頻3～6MHz，SONOACE～8000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為凸陣式經(jīng)陰道探頭，頻率為4～9MHz。經(jīng)腹部(充盈膀胱)查子宮大小、雙附件有無包塊及腹腔有無積液。經(jīng)陰道彩超，病人排空膀胱取膀胱截石位，按操作規(guī)程常規(guī)檢查，二維常規(guī)掃查觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)有無異常情況，宮內(nèi)有無妊娠囊、"假孕囊"征，卵巢是否合并黃體囊腫，附件有無包塊及包塊的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)、與周邊的關(guān)系、有無盆腔積液，并測量深度。CDFI顯示附件包塊的有無血流信號，按常規(guī)則操作取樣容積置于血液最明顯處，調(diào)整聲束方向，矯正角度，取3個心動周期平均數(shù)，PW測量各參數(shù)值;收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)、并計算阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。

結(jié) 果

本文48例為手術(shù)后病理符合的EP，輸卵管妊娠45例，卵巢1例，腹腔妊娠2例，本文病例中，有不同程度的子宮增大，內(nèi)膜厚度為0.9～1.5m的蛻膜組織回聲，未見孕囊，有2例為“假孕囊”，35例可見大小不等的附件混合性包塊，陰道彩聲PW示25例盆腔包塊內(nèi)檢測到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，10例EP血腫未檢測到滋養(yǎng)層周圍血流信號。11例有輸卵管環(huán)征的11例，輸卵管環(huán)是早期輸卵管妊娠患者附件處直徑豹l～3cm的圓形環(huán)，環(huán)壁厚約0.2～0.8cm，有時周圍低回聲包塊為不均質(zhì)，包塊中心低回聲或無回聲區(qū)，具有滋養(yǎng)層周圍彩色血流頻譜的特征。經(jīng)陰道彩超測得EP包塊，平均大小為(3.5±0.57)，陰道彩超檢查血流頻譜分析比較為:25例EP，Vs(11.96±1.0)cm/s、Vd(6.83 ±1.0)cm/s、RI(0.43 ±0.05)、PI(0.66 ±0.10)。

討 論

唐必春等在中國超聲診斷雜志中說:當(dāng)異位妊娠的孕卵著床后，孕卵著床周圍的內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育為蛻膜，血管擴張為血竇，母體動脈血進入間隙后，阻力明顯降低，形成具有特征性的周圍滋養(yǎng)血流。沈秀華在中國超聲診斷雜志中說:隨著孕囊的發(fā)育，囊內(nèi)可出現(xiàn)胎芽、胎心，或發(fā)生流產(chǎn)、破裂，繼而胚胎死亡或繼發(fā)腹腔妊娠，滋養(yǎng)細胞的活動消失或減弱，異位妊娠內(nèi)部及周邊的血供情況也將隨著發(fā)生改變。這些都為彩色多普勒超聲檢測異位妊娠的血流顯像及頻譜分析奠定了基礎(chǔ)。

EP是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中的妊娠，最常見是輸卵管妊娠，發(fā)生率占正常妊娠的0.5% ～1.0%。臨床主要表現(xiàn)，停紅，腹痛，陰道不規(guī)則出血，腹部包塊，嚴(yán)重者危及生命，是婦產(chǎn)科常見和急腹診，陰道彩超探頭分辨率高，圖像清晰，顯示血流狀態(tài)，分析血流特征，能避免腸氣、肥胖等因素的影響，無創(chuàng)，重復(fù)性好，患者易接受，是臨床重要的輔助檢查方法［1］。通過彩色多普陰道彩超聲檢測，觀察，對早期未破裂的EP:確診為EP的是，子宮形態(tài)飽滿或輕度增大，子宮內(nèi)膜輕度增厚并回聲增強，未見妊娠囊，宮外可見明顯的孕囊內(nèi)顯示卵囊囊、胎芽、并見原始胎心搏動，彩超顯示小囊內(nèi)有閃爍的彩色血流顯示，在類妊娠囊周圍PW示滋養(yǎng)層血流頻譜［2］。提示診斷EP是，宮內(nèi)未見妊征象，宮外發(fā)現(xiàn)類孕囊樣回聲。檢查時注意真、假妊囊內(nèi)的鑒別，真妊娠囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)呈"雙環(huán)征"，與頸管不通。假妊娠囊位于宮腔內(nèi)，無"雙環(huán)征"，是游離液體，有時可一直延續(xù)至頸管內(nèi)。早期發(fā)現(xiàn)輸卵管環(huán)征對異位妊娠的診斷具有重要的意義，尤其對早期較小病變經(jīng)腹部超聲不明確者，采用經(jīng)陰道超聲科清晰顯示輸卵管環(huán)征，清晰地顯示輸卵管環(huán)征的內(nèi)部特征及與患側(cè)卵巢的關(guān)系［3］。可以明確診斷，本文工作中見一患者停經(jīng)33d，輸卵管增粗1.0cm，內(nèi)見類園形的0.8cm×0.7cm高回聲，中心似可見稀疏區(qū)，胚囊還未形成，隨訪，結(jié)合化驗室檢查，第3d后檢查輸卵管環(huán)征出現(xiàn);還有15例均表現(xiàn)為附件的混合性回聲不均質(zhì)，盆腔積液，手術(shù)所見為血液、血塊及妊娠混合物。

在48例病例中，25例彩超顯示“彩環(huán)征”或“團塊征”的局灶性血流豐富區(qū)，及在包塊周邊及內(nèi)部探及不規(guī)則彩色血流信號，頻譜為單相或雙相，持續(xù)存在，頻譜增寬，阻力降低，舒張期血流豐富的動脈血流，即滋養(yǎng)層周圍血流，早期EP的滋養(yǎng)層周圍性血流的形成，為滋養(yǎng)細胞周圍性血流實質(zhì)為腔隙血液循環(huán)，即孕卵著床周圍區(qū)域的內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育為蛻膜，血管擴張成為血竇，母體動脈血在進入滋養(yǎng)層間隙后阻力明顯減低，形成具有特異性的滋養(yǎng)層周圍性血流［4］。本資料早期 EP的血流的阻力指數(shù)最高0.51，最低0.39，平均(0.43 ±0.05)，2 例 EP 血腫中未測到滋養(yǎng)周圍血流，這是因為胚胎已死亡，滋養(yǎng)細胞活動減弱甚至消失。異位妊娠內(nèi)部及周邊的血供情況的變化，唐必春等在中國超聲診斷雜志中說:當(dāng)異位妊娠的孕卵著床后，孕卵著床周圍的內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育為蛻膜，血管擴張為血竇，母體動脈血進入間隙后，阻力明顯降低，形成具有特征性的周圍滋養(yǎng)血流。沈秀華在中國超聲診斷雜志中說:隨著孕囊的發(fā)育，囊內(nèi)可出現(xiàn)胎芽、胎心，或發(fā)生流產(chǎn)、破裂，繼而胚胎死亡或繼發(fā)腹腔妊娠，滋養(yǎng)細胞的活動消失或減弱，異位妊娠內(nèi)部及周邊的血供情況也將隨著發(fā)生改變。這些都為彩色多普勒超聲檢測異位妊娠的血流顯像及頻譜分析奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，在超聲檢查過程中，每一病例首先經(jīng)腹部探測，了解盆腔整體情況，了解盆腔包塊位置，與子宮、雙卵巢的關(guān)系等。腹部檢查完后再經(jīng)陰道彩超，它是目前早期診斷EP的有價值的檢測手段，仔細地探測附件區(qū)包塊及周邊的血流顯像和分析頻譜特征，并注意包塊內(nèi)孕囊樣無回聲區(qū)周邊的血流特征，并結(jié)合病史和實驗室資料，可以提高異位妊娠的準(zhǔn)確性。

1 常才.陰道超聲診斷學(xué)?M?.北京:科學(xué)出版社，1999:56.

2 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)?M?.第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002:7.

3 史鐵梅，權(quán)重祿.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對早期診斷輸卵管異位妊娠的臨床研究?J?.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(3):211-213.

4 黃繼紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對異位妊娠的診斷價值?J?.右江醫(yī)學(xué)，2011，39(6):.763-765.