李海聰

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，在我國(guó)直腸癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，僅次于胃癌和食道癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)直腸癌病例中有近75%的病例為低位直腸癌，即病變部位位于腹膜返折以下的直腸。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)是治療低位直腸癌傳統(tǒng)的手術(shù)方式，因聯(lián)合切除造成了結(jié)腸永久性造口，患者大多不愿意選擇該術(shù)式進(jìn)行治療。如何能在保留肛門的生理功能的同時(shí)最大限度地切除直腸癌是直腸癌外科手術(shù)治療追求的目標(biāo)[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)2005年6月～2010年7月行保留肛門內(nèi)括約肌結(jié)腸-直腸（肛管）吻合術(shù)的98例低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該術(shù)式的安全性和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院2005年6月～2010年7月間行保留肛門內(nèi)括約肌完成結(jié)腸-肛管吻合術(shù)進(jìn)行治療的低位直腸癌患者98例為研究對(duì)象。其中男性52例，女性46例?；颊吣挲g35～66歲，平均年齡（49.8±14.5）歲。

患者入院后經(jīng)肛門鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合直腸腔內(nèi)超聲以及盆腔CT影像對(duì)腫瘤下緣距齒狀線的距離進(jìn)行測(cè)量，觀察腫瘤浸潤(rùn)的深度，并對(duì)盆腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大的具體情況進(jìn)行分析。診斷低位直腸癌98例，病理結(jié)果顯示：高分化（低度惡性）38例，中分化50例，低分化（高度惡性）10例。從腫瘤浸潤(rùn)情況來(lái)看，浸潤(rùn)腸壁環(huán)周度不超過(guò)1/4周者40例，大于1/4且小于1/2周者53例，大于1/2且小于3/4周者5例。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉后取膀胱截石位，于腹部正中做切口，行直腸全系膜切除(TME)術(shù)。結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈, 切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支,對(duì)腹主動(dòng)脈周圍和下腔靜脈淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。分離盆腔臟層和壁層筋膜，切斷直腸骶骨韌帶，進(jìn)一步分離后切斷肛尾韌帶，完整分離直腸系膜。將距腫瘤上緣約1cm以上近端部分結(jié)腸切除。擴(kuò)肛后, 保留距齒狀線上方約1cm處的直腸，剝離直腸黏膜的同時(shí)注意保留齒狀線，剝離過(guò)程中注意結(jié)腸吻合端無(wú)脂肪殘留且血供良好，以利吻合口良好愈合。置入肛門支撐吻合管，近端結(jié)腸經(jīng)肛門拖出與直腸殘端進(jìn)行吻合。留取距腫瘤下切緣0.5cm處的組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

術(shù)后放置肛管進(jìn)行支撐引流，給予常規(guī)的抗生素抗炎治療。手術(shù)后第10d吻合口愈合后拔出支撐管。

2 結(jié)果

本組98例低位直腸癌患者均順利完成手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)死亡病例，吻合口愈合良好，無(wú)吻合口漏發(fā)生。術(shù)中獲得的標(biāo)本連續(xù)切片后經(jīng)病理學(xué)檢查，均未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)術(shù)后12個(gè)月的隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，有5例患者吻合口狹窄，患者肛門生理功能均正常。

3 討論

低位直腸癌患者在施行保留肛門內(nèi)括約肌保肛手術(shù)時(shí)，癌灶下緣的切除位置的選擇是引起爭(zhēng)論的關(guān)鍵點(diǎn)。楊傳光等[3]從分子生物學(xué)角度分析直腸癌根治保肛手術(shù)切除腫瘤下緣1cm對(duì)76.92%的病例屬安全切緣，切除腫瘤下緣2cm對(duì)92.31%的病例已屬安全切緣，規(guī)范的TME可以使低位直腸癌保肛率升至76.2%，使低位直腸癌保留肛門括約肌的可能性增加31.3%，且TME可明顯減少術(shù)中輸血量，但并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不增加吻合口瘺的發(fā)生率[4-5]。低位直腸癌患者進(jìn)行保留肛門括約肌保肛手術(shù)中癌灶下緣切除位置的確定通常取決于腫瘤大小、組織學(xué)類型、與周圍組織的浸潤(rùn)深度、環(huán)周度以及術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素綜合決定，一般來(lái)說(shuō)，高、中分化腺癌，未浸透深肌層環(huán)周度小于1/2周，無(wú)腸旁淋巴結(jié)腫大。BorrmannⅠ、Ⅱ型腫瘤下緣距齒狀線1cm；高、中分化腺癌、浸透深肌層、環(huán)周度大于1/2周，腸旁淋巴結(jié)腫大，BorrmannⅢ、Ⅳ型、無(wú)盆壁淋巴結(jié)腫大，腫瘤下緣距齒狀線1～2cm；低分化腺癌粘液腺癌、未浸透深肌層、環(huán)周度小于或等于1/2周，腸旁淋巴結(jié)無(wú)腫大，距齒狀線2～3cm。

通過(guò)對(duì)中山大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院98例低位直腸癌患者行保留肛門內(nèi)括約肌完成結(jié)腸-肛管吻合術(shù)的安全性和臨床療效進(jìn)行觀察，可見(jiàn)保留肛門內(nèi)括約肌結(jié)腸-直腸（肛管）吻合術(shù)治療低位直腸癌，術(shù)后能使患者保留良好的肛門控便功能，是安全有效的直腸癌根治術(shù)。

[1]汪建平.中國(guó)直腸癌治療現(xiàn)狀與思考[J].中華胃腸外科雜志，2009,12（3）：211-214.

[2]韓方海，詹文華，張肇達(dá).低位直腸癌保留肛門內(nèi)括約肌捆扎套入法超低位結(jié)腸-肛管吻合術(shù)[J].中華普通外科雜志,2005,20（6）：335-337.

[3]楊傳光,梁慶模.直腸癌遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)及survivin VEGF表達(dá)意義的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009,13（1）：43-46,51.

[4]李天昕.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(36):84.

[5]汪建平,吳小劍,宋新明,等.不同時(shí)期低位直腸癌根治手術(shù)、保肛率的變化及其因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2006,99(2):107-110.