楊艷 張艾

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）能夠很好地解除膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；但TKA術(shù)后感染是一種災(zāi)難性的手術(shù)并發(fā)癥，給患者帶來沉重的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)生的處理帶來棘手的難題。隨著TKA患者數(shù)量的增加也出現(xiàn)了一定數(shù)量的感染病例，據(jù)統(tǒng)計(jì)TKA術(shù)后發(fā)生感染的發(fā)生率約為0.5%～1.5%，目前對(duì)于TKA術(shù)后感染的治療大多數(shù)學(xué)者傾向于采用二期再置換的方法，其中假體取出、徹底清創(chuàng)和骨水泥曠置術(shù)對(duì)于控制感染和二期翻修再置換取得良好效果至關(guān)重要。2009年1月～2011年12月，共收治人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者15例，治療效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月，共收治人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者15例，其中，男4例，女11例，年齡60～75歲，平均年齡68歲，4人合并糖尿病，8人合并高血壓。15例患者中一期手術(shù)2例在我院進(jìn)行，13例在外院進(jìn)行。術(shù)后一個(gè)月出現(xiàn)感染癥狀。感染的判斷：⑴關(guān)節(jié)穿刺：培養(yǎng)陽性者不足20%，以表皮葡萄球菌多見；⑵癥狀：術(shù)后持續(xù)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹，皮溫升高甚至發(fā)紅破潰，竇道形成；⑶ESR和CRP明顯增高：一般TKA術(shù)后指標(biāo)在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，若持續(xù)增高則考慮感染，行放射性核素掃描若明顯濃集則確診。

1.2 治療方法 ⑴徹底松解和暴露膝關(guān)節(jié)；⑵保護(hù)伸膝裝置防止脛骨結(jié)節(jié)撕脫；⑶安全移除原假體；⑷徹底清創(chuàng)去除感染灶，Ⅲ型安爾碘及雙氧水浸泡及大量生理鹽水的沖洗；⑸使用抗生素骨水泥曠置；⑹術(shù)后充分引流。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d了解患者病情、有無高血壓及糖尿病等并發(fā)癥。查看各項(xiàng)檢查、尤其患者血糖控制在正常范圍，檢查術(shù)區(qū)皮膚情況。一期手術(shù)感染帶來的病痛造成患者缺乏信心，出現(xiàn)極度緊張、焦慮、恐懼等心理[1]。因此，要耐心與患者交流，針對(duì)患者的顧慮做好解釋工作，使其消除對(duì)手術(shù)的恐懼，產(chǎn)生信任感，積極樂觀地配合手術(shù)[2]。

2.2 物品、器械及環(huán)境的準(zhǔn)備 骨科器械包、抗生素骨水泥及攪拌器、高壓沖洗槍、Ⅲ型安爾碘、3000mL袋裝無菌生理鹽水、電刀、數(shù)控電子止血儀、體溫加熱墊等。術(shù)前手術(shù)間嚴(yán)格消毒，室溫22～25℃，相對(duì)濕度50%～60%。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護(hù)士 ⑴體位：患者取平臥位，手術(shù)床鋪體溫加熱墊預(yù)防術(shù)中患者低體溫。常規(guī)患肢上止血帶氣囊。⑵術(shù)前30min使用抗生素。⑶嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，以減少感染機(jī)會(huì)[3]。⑷密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其使用骨水泥時(shí)易發(fā)生的單體反應(yīng)。

2.3.2 洗手護(hù)士 ⑴嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真檢查手術(shù)器械是否清洗滅菌合格。⑵取人工假體，及時(shí)收集骨水泥殘?jiān)?，以免殘留到傷口中。⑶留取感染病灶組織進(jìn)行病理檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，做好標(biāo)本的保存。⑷清除感染病灶后，手術(shù)人員更換手套、手術(shù)區(qū)域加蓋無菌巾，更換污染的手術(shù)器械。⑸將Ⅲ型安爾碘按1:20的比例用滅菌蒸餾水稀釋后浸泡關(guān)節(jié)腔30min，再用高壓沖洗槍接3000mL袋裝無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。及時(shí)更換打濕的敷料，保持手術(shù)野的干燥[4]。⑹攪拌骨水泥時(shí)，注意計(jì)算時(shí)間達(dá)到最佳使用狀態(tài)。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后24h訪視，重點(diǎn)觀察患者傷口有無腫脹，止血帶氣囊處有無水泡。術(shù)后2周隨訪，患者均恢復(fù)良好，出院觀察等待條件成熟行二期關(guān)節(jié)置換。

3 討論

膝關(guān)節(jié)曠置手術(shù)是治療TKA后感染的有效方法，達(dá)到控制感染、最大限度地恢復(fù)功能、解除病人痛苦、提高病人生活質(zhì)量的目的。需要手術(shù)醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)，也需要手術(shù)護(hù)士的密切配合。因此要高度重視手術(shù)配合，術(shù)前做好患者的思想工作，減少病人思想負(fù)擔(dān)。術(shù)中做好各項(xiàng)手術(shù)感染預(yù)防措施，如做好手術(shù)間的準(zhǔn)備、預(yù)防病人低體溫，術(shù)前使用抗生素，控制手術(shù)間人數(shù)。嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真檢查器械清洗滅菌質(zhì)量，及時(shí)更換污染的器械及敷料，做好標(biāo)本的保存等工作。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的術(shù)中配合才能確保手術(shù)成功。

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[2]陳秋麗.以患者為中心的人性化護(hù)理在臨床中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7):125.

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[4]魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:280-293.