谷以虎

股骨骨折是臨床常見的骨折損傷，臨床常利用加壓鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療[1]，加壓鋼板內(nèi)固定不僅使骨折達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位，且固定堅(jiān)固，對(duì)術(shù)后功能鍛煉有重要作用。但由于骨折損傷類型復(fù)雜，內(nèi)固定方法單一，股骨遠(yuǎn)端骨折常造成骨折復(fù)位不理想，骨折的畸形愈合、骨不連，嚴(yán)重影響患肢的術(shù)后康復(fù)[2]，我院利用腓骨瓣植骨術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效較好，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，男19例，女8例，年齡20～65歲，平均43歲；股骨干(包括轉(zhuǎn)子下)l2例，股骨髁上7例。股骨干8例。受傷原因：交通事故16例，跌傷8例，高空墜落3例；開放性骨折6例。股骨干上l／3骨折3例，股骨干上l／3骨折合并同側(cè)股骨頸骨折3例，股骨干中1／3骨折合并同側(cè)股骨頸骨折17例，股骨頸骨折中，基底型l1例，頭頸型7例，頭下型6例。股骨頸骨折診斷時(shí)間有三類：A類入院后即被同時(shí)發(fā)現(xiàn)19例；B類行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例；C類術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例(術(shù)后2d～42d，平均13d)。

1.2 骨折分類 I度1例，Ⅱ度3例，Ⅲ度l5例，Ⅳ度8例。按Evans分類[3]I～Ⅱ度為穩(wěn)定骨折，占14.8%；Ⅲ～Ⅳ度為不穩(wěn)定骨折，占85.1%。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 骨折病灶清除 在連續(xù)硬膜外麻醉下，囑患者取平臥位，膝下墊枕。沿大腿外側(cè)股骨粗隆至外踝連線做手術(shù)切口，長(zhǎng)約15cm。于股外側(cè)肌與股中間肌隙進(jìn)入，直達(dá)骨折端，切開骨膜，使骨折斷端暴露，清理骨折部位瘀血塊，去除陳舊性骨痂及壞死組織。

1.3.2 切取腓骨瓣 在切取腓骨瓣時(shí)注意保留其滋養(yǎng)血管及骨板連續(xù)性，切除腓骨周圍肌肉時(shí)保留肌袖，防止影響骨瓣血供，在腓骨瓣切取后為防止引起拇趾屈曲畸形拇長(zhǎng)屈肌不予縫合[3]。

1.3.3 腓骨瓣固定 在固定腓骨瓣時(shí)常規(guī)分為內(nèi)固定和外固定，內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)為不影響血供，且省時(shí)有效，將腓骨瓣兩端插入骨髓腔用兩枚螺釘固定好，為防止髓內(nèi)釘破壞髓內(nèi)血管盡量不用，常采取外固定至骨愈合，在固定腓骨瓣時(shí)要保證腓骨瓣緊密鑲嵌在股骨斷端，保證內(nèi)、外固定牢靠，防止發(fā)生骨不連情況。因此，在取骨瓣時(shí)要保證足夠長(zhǎng)度，在復(fù)位滿意后，采用三爪固定器固定骨折部位。術(shù)中通過X線片了解復(fù)位情況，充分止血后，逐層縫合傷口及皮膚。無菌敷料常規(guī)包扎傷口，中立位長(zhǎng)腿石膏托固定，送回病房。兩周后傷口拆線，改用中立位股骨干夾板固定。

1.3.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予抗菌消炎輸液治療7～10d后，根據(jù)狀況拔除引流管。術(shù)后鼓勵(lì)患者鍛煉股四頭肌，內(nèi)固定患者3d以上進(jìn)行GPM功能鍛煉，術(shù)后4周下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)不負(fù)重，扶雙拐，3個(gè)月后根據(jù)X線片恢復(fù)情況負(fù)重鍛煉，待股骨干骨折出現(xiàn)連續(xù)骨痂可完全負(fù)重，原則上在骨折線清楚之前禁止負(fù)重鍛煉。

1.3.5 療效評(píng)價(jià) 本組骨折愈合療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無疼痛及縱向叩擊痛，無異?；顒?dòng)，X線片示連續(xù)性骨痂；功能鍛煉上肢平舉1kg重物達(dá)1min，下肢連續(xù)徒步3min，并不少于30步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者中隨訪27例，術(shù)后隨訪1～6年，平均3.9年。25例患者植骨內(nèi)固定一般情況好，無發(fā)熱，傷口無明顯腫脹及滲出等炎癥反應(yīng)，均為一期愈合。2例骨折患者延遲愈合。愈合時(shí)間平均17周。效果優(yōu)良率為92.5%（P<0.05）。未愈合的2例再次行植骨加壓鋼板內(nèi)固定后愈合。功能評(píng)價(jià)以Shelbourne提出的療效標(biāo)準(zhǔn)為參照：⑴優(yōu)：膝可伸直，屈曲>120°，無畸形，無痛，肢體無短縮，共19例，占70.3%；⑵良：膝可伸直，屈曲90～120°，膝內(nèi)外翻<5°，微痛無痛，無需藥物緩解，肢體短縮<1cm，共6例，占22.2%；⑶可：膝關(guān)伸直喪失<10°，屈曲60～90°，膝內(nèi)外翻<5～10°，微痛，偶需藥物緩解，肢體短縮1～2cm，共1例，占3.7%；⑷差：屈曲<60°，膝內(nèi)外翻>10°，需常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，嚴(yán)重影響工作和生活，共1例,占3.7%。

3 討論

近年來，各種意外事件的不斷發(fā)生導(dǎo)致股骨骨折患者逐漸增多，如臨床治療不當(dāng)，勢(shì)必造成術(shù)后畸形愈合、雙下肢不等長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，給患者帶來極大痛苦。在治療過程中，部分學(xué)者對(duì)于股骨髁部骨折主張開放內(nèi)固定，有利于術(shù)后韌帶的修復(fù)及早期活動(dòng)，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)具有重要作用[4]。減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和骨折的準(zhǔn)確復(fù)位。我院采用鋼板內(nèi)固定合并腓骨瓣移植術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)效果良好。本組研究結(jié)果顯示，25例患者植骨內(nèi)固定一般情況好，無發(fā)熱，傷口無明顯腫脹及滲出等炎癥反應(yīng)，均為一期愈合。2例骨折患者延遲愈合。愈合時(shí)間平均17周。效果優(yōu)良率為92.5%（P<0.05）。未愈合的2例再次行植骨加壓鋼板內(nèi)固定后愈合?？梢?，鎖定鋼板是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法之一[5]。鎖定的鋼板通過螺釘與鋼板達(dá)到螺釘鎖扣，使鋼板成為剛性整體，構(gòu)成一個(gè)牢靠的皮下骨膜外外固定支架，降低了鋼板對(duì)骨膜的壓力，減少了對(duì)骨膜造成的損傷，有利于骨折愈合。

綜上所述，采用鋼板內(nèi)固定合并腓骨瓣移植術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折固定牢固，術(shù)中損傷骨膜少，影響血運(yùn)少，手術(shù)安全、簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:666-689.

[2]葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：697.

[3]Chen CM，Chiu FY，Lo WH，et a1.Ipsilateral hip and distal femoral fractures[J].Injury，2000，31(3)：147-151.

[4]張喜海,陳歌,張忠杰.鎖定鋼板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折32例臨床分析[J].西南軍醫(yī),2009,11(5):823-824.

[5]肖東民,倪江東,黃軍銘,等.不同方式內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8:231-232.