張立美 張梅

腹膜透析（PD）是目前公認(rèn)的一種可以有效凈化血液的方式，具有操作步驟簡單、醫(yī)療成本低、患者的痛苦少、凈化效果良好、便于臨床普及運用的特點，被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重腎病病人的臨床輔助治療。腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除機體代謝廢物和潴留過多的水分［1］。成功的植入腹膜導(dǎo)管是進(jìn)行腹膜透析治療的關(guān)鍵所在。不同原因?qū)е碌膶?dǎo)管引流不暢是一種較為常見的并發(fā)癥，護(hù)理時應(yīng)該著重防護(hù)，減少病人的痛苦，輔助醫(yī)生腹膜透析的順利治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年3月～2012年3月間接受腹膜透析治療的腎病病人60例，其中男性35人，女性25人，年齡30～78歲，平均年齡45歲。急性腎功能衰竭患者8人，慢性腎功能衰竭患者46人，急性藥物或毒物中毒患者3人，頑固水腫、電解質(zhì)紊亂患者3人。

1.2 方法 患者皆采取手術(shù)方法在腹內(nèi)放置透析管，切口一般選取在腹部的旁正中線上，具體在恥骨聯(lián)合上10～12cm，避免傷及腹部內(nèi)的器官組織，導(dǎo)流管采用雙滌綸袖套標(biāo)準(zhǔn)直型Tenckhoff腹膜透析導(dǎo)管，此管的優(yōu)點是固定在皮下的外袖套和固定于腹膜外的內(nèi)袖套形成了隔絕細(xì)菌入內(nèi)的雙層屏障，同時雙袖套可以防止導(dǎo)管滑脫和液體漏出。透析的導(dǎo)管一般放置在道格拉斯腔，在女性為子宮直腸窩，男性為膀胱直腸窩，減少此管對周圍臟器功能的影響。腹部置管手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)逐漸加大透析的劑量，注意刀口的感染情況，根據(jù)病人具體情況，在術(shù)后1～2周后拆線。

2 討論

2.1 腹膜導(dǎo)管引流不暢原因 此現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)在置管手術(shù)后的2周左右，表現(xiàn)為單項或者雙向阻塞。

2.1.1 腹透管受壓扭曲或?qū)Ч芤莆?患者的個人行為習(xí)慣不正確;長期蹲坐、盤腿，使得腹部受壓，導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲或受壓；患者由于胃腸功能下降;腸梗阻、腸麻痹，蠕動減慢，發(fā)生便秘，結(jié)腸壓迫導(dǎo)管，食用大量產(chǎn)氣的食物或者腸內(nèi)菌群產(chǎn)生大量氣體，腸管內(nèi)脹氣，使得腸管壓力增大，或者排尿障礙，膀胱充盈，同樣使得腹部壓力增大，導(dǎo)致導(dǎo)管受壓變形。由于上述2個原因使導(dǎo)管受壓，發(fā)生扭曲變形，導(dǎo)致暫時性引流障礙。

2.1.2 腹腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng) 由于導(dǎo)管是直接與人體接觸的異物，與人體組織相容性差異較大，易發(fā)生排異反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥，使得管口堵塞，液體進(jìn)出均不通暢；或者手術(shù)過程中消毒不徹底，發(fā)生術(shù)后感染，感染臟壁腹膜，甚至發(fā)生黏連，同樣導(dǎo)致管口的阻塞，使得液體進(jìn)出不暢。

2.1.3 血凝塊或纖維蛋白凝塊的形成 手術(shù)過程中或是手術(shù)后，不可避免造成血管的破裂，血液溢出，發(fā)生凝結(jié)，形成血凝塊；由于異物、管壁、尿液毒素、炎性滲出液等的刺激，使得透析液中蛋白析出，纖維蛋白凝塊堵塞引流管管口。

2.1.4 大網(wǎng)膜的包裹 由于體內(nèi)段導(dǎo)流管引起的炎癥反應(yīng)，大網(wǎng)膜作為應(yīng)急反應(yīng)，對炎癥部位進(jìn)行包裹，使得管壁受壓，同時管口也可能發(fā)生堵塞，影響透析液的引流。

2.1.5 導(dǎo)管受牽拉位置出現(xiàn)偏差，引流受阻 置管后患者有大幅度的身體活動使得導(dǎo)管受牽拉；手術(shù)傷口愈合過程中，瘢痕組織形成，牽拉導(dǎo)管，發(fā)生漂管，影響透析液的進(jìn)入。

2.1.6 由于患者個人原因或者手術(shù)放置原因，使得皮下隧道與腹膜導(dǎo)管出口形成直角，影響引流管內(nèi)透析液的進(jìn)出。

2.2 腹膜導(dǎo)管引流不暢預(yù)防治療措施

2.2.1 糾正患者不正確的體位，建議患者多進(jìn)行適當(dāng)運動，促進(jìn)腸蠕動，有利于大便排出，若還難排出，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用適當(dāng)瀉藥進(jìn)行排便，多吃水果蔬菜，不建議病人吃易產(chǎn)生氣體的食物，對于排尿困難患者應(yīng)給予插尿管治療，利于尿液的排出，減小膀胱的充盈度。

2.2.2 手術(shù)過程中保持無菌的操作環(huán)境同時對引流管進(jìn)行嚴(yán)格消毒，應(yīng)每天對患者竇道處皮膚進(jìn)行碘伏消毒，透析液更換時接頭處應(yīng)該注意消毒，同時護(hù)理人員還應(yīng)注意觀察患者透析液的渾濁度，若發(fā)現(xiàn)渾濁通常提示有腹膜的感染，應(yīng)該及時進(jìn)行抗生素治療。

2.2.3 若出現(xiàn)凝塊，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療和加壓沖洗雙重治療，使用肝素或者尿激酶進(jìn)行加壓后沖洗，或者在透析液中加入5～10mg/L的肝素，防止血液凝塊的產(chǎn)生。

2.2.4 預(yù)防大網(wǎng)膜包裹時，應(yīng)提醒患者經(jīng)常按摩腹部，經(jīng)常變換體位，促進(jìn)炎癥積液的吸收，若已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有包裹阻塞時，應(yīng)該另外置管引流透析液，必要時應(yīng)重新進(jìn)行置管手術(shù)。

2.2.5 手術(shù)過程中應(yīng)該提倡采用小圓針進(jìn)行雙線的荷包縫合，開口的大小以只容納下透析管為宜，注意傷口的消毒和術(shù)后的換藥處理，術(shù)后即時透析者，減半透析優(yōu)于強化透析[2]。

2.2.6 護(hù)理人員應(yīng)做好腹膜透析的護(hù)理，防止導(dǎo)管內(nèi)外袖套的脫落，一旦脫出腹腔，不可再插入人體，同時防止引流管的牽引和扭曲。

2.3 腹膜透析的禁忌原則 有疝氣未治愈患者；腹腔內(nèi)有較大占位性病變患者，或者有腹腔內(nèi)血管疾病的患者；腹部皮有廣泛感染、腹膜炎患者；有嚴(yán)重尿潴留的患者；患有腸麻痹和腸梗阻的患者。

3 術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點

術(shù)前：細(xì)心給患者和患者家屬講解清楚透析的優(yōu)點和具體手術(shù)置管的操作，讓患者了解麻醉和手術(shù)操作流程，打消患者的緊張情緒。術(shù)前1d按照腹部外科手術(shù)的要求做準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日一次性靜脈使用抗生素，防止術(shù)后傷口感染和腹膜炎[3]。術(shù)前告誡患者應(yīng)排便排尿，對手術(shù)部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒和備皮，準(zhǔn)備常用止血藥和抗凝藥物肝素，及時觀測病人的基本生理指標(biāo)。術(shù)后：告誡患者飲食清淡，多活動，保證正常排尿排便，注意手術(shù)刀口有無炎癥，及時換藥，注意透析液有無渾濁，防止導(dǎo)流管的牽拉和受壓扭曲。

透析導(dǎo)管的引流不暢是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一，應(yīng)在術(shù)前做好準(zhǔn)備，術(shù)中進(jìn)行腹膜置管的正確規(guī)范操作，術(shù)后防止引流管牽引、扭曲等變化，早發(fā)現(xiàn)早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長引流管的使用壽命。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1544.

[2]崔天蕾，付平，鐘慧,等.CAPD術(shù)后兩種即時透析方式的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2008,20（2）:265-267.

[3]陳崴,姜宗培,鄭勛華,等.腹膜透析置管術(shù)預(yù)防性抗生素用藥的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中華腎臟病雜志,2006(22)：601-604.