葉翠紅

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展

葉翠紅

經(jīng)皮腎鏡取石；微創(chuàng)；護(hù)理

上尿路結(jié)石是泌尿外科較為常見的病變。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，上尿路結(jié)石治療的微創(chuàng)化也在不斷地進(jìn)步[1]。目前臨床上治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石最常采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，故在臨床上廣泛使用。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍為一項(xiàng)新技術(shù)，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的幾率大，護(hù)理上也有一定的局限性。近年來臨床上對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行了一系列的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

了解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的麻醉以及結(jié)石定位的方法，然后根據(jù)麻醉方式和結(jié)石的定位作相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)配合。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常行硬膜外麻醉，有硬膜外麻醉禁忌證或者患者要求可行全身麻醉[2-4]。最常用的定位方法是X線定位，在穿刺的時(shí)候經(jīng)輸尿管導(dǎo)管輸入造影劑，可清楚地顯示腎盂以及各級(jí)腎盞，并造成“人工腎積水”，可以使穿刺更加確切，減少失誤率。但X線不能確定穿刺的深度，且術(shù)者以及患者都要暴露在X線下，儀器重，操作不方便。故現(xiàn)在有學(xué)者建議使用B超引導(dǎo)進(jìn)行結(jié)石定位，不僅無創(chuàng)實(shí)施并且可以重復(fù)使用，可確定穿刺深度并且無輻射風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的開放性取石術(shù)碎石通道較大，創(chuàng)傷較大，出血的風(fēng)險(xiǎn)較高；而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的工作通道小，減少了出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中配合

術(shù)前巡回護(hù)士要建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師行硬膜外麻醉后，幫助患者取截石位，留置尿管，會(huì)陰部消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，后經(jīng)膀胱鏡在患側(cè)的輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管；后變?yōu)楦┡P位，在腎區(qū)的腹部下放軟墊，更充分地暴露穿刺點(diǎn)，協(xié)助術(shù)者進(jìn)行皮膚消毒。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)輸注鹽水，在第10或11肋間與腋后線到肩胛下線的位置作為穿刺部位，進(jìn)行結(jié)石定位[5-6]。穿刺成功之后拔出穿刺針芯，插入彎頭導(dǎo)絲，擴(kuò)張后由工作通道進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，定位結(jié)石后用氣壓彈道擊碎結(jié)石，反復(fù)沖洗碎石，直至沖出液清亮為止，術(shù)后留置雙J管、尿管以及腎造瘺管。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后護(hù)理

⑴疼痛護(hù)理：手術(shù)的創(chuàng)傷、管道的刺激及殘留結(jié)石排出等等都會(huì)造成患者的術(shù)后疼痛，在護(hù)理時(shí)，指導(dǎo)患者放松情緒，按醫(yī)囑使用解痙鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后常用氟比洛芬酯注射液或鹽酸布桂嗪鎮(zhèn)痛，若強(qiáng)烈疼痛則可使用嗎啡；有研究表明在術(shù)后6h對(duì)患者的術(shù)區(qū)進(jìn)行冰敷，3d后再用近紅外線熱療可有效緩解疼痛[7]。⑵出血：出血是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)因?yàn)樾g(shù)中損傷泌尿管道的黏膜或者引流管的局部刺激造成，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓持續(xù)下降、心率超過100次/min、腎造瘺管以及導(dǎo)尿管引流出血性液體。若引流液由暗紅變?yōu)轷r紅、伴凝血塊，或者患者感覺腰部脹痛，則可能為術(shù)后出血[8-9]。輕度出血或者血尿常為管道的刺激或術(shù)時(shí)損傷泌尿道黏膜導(dǎo)致，可進(jìn)行抗感染以及止血對(duì)癥治療。若大量出血或者抗炎止血治療無效，則要查明原因，同時(shí)可關(guān)閉腎造瘺管，形成腎盂內(nèi)高壓，達(dá)到壓迫止血的效果。若為頑固性大出血，可進(jìn)行介入栓塞止血治療。⑶感染：感染也是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見的并發(fā)癥，其原因可能是術(shù)前沒對(duì)泌尿系統(tǒng)的感染進(jìn)行徹底的治療、術(shù)中的無菌操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)后引流管堵塞等。若術(shù)后患者的體溫沒超過38℃，則可能為術(shù)后的生理性發(fā)熱；若超過38℃，則應(yīng)對(duì)患者的體溫變化進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，每隔4h測(cè)一次體溫，觀察腎造瘺管是否通暢，其周圍皮膚是否有紅腫或者膿性分泌物引出，并由近及遠(yuǎn)壓擠引流管，使造瘺管以及導(dǎo)尿管保持通暢，并且使腎臟內(nèi)部保持低壓時(shí)引流，若滲出液多，應(yīng)及時(shí)更換敷料[10]。⑷尿外滲、尿瘺：發(fā)生尿外滲或者尿瘺主要因?yàn)樾g(shù)中腎盂或者輸尿管被損傷甚至穿孔，或者引流管堵塞造成引流不通暢，或者腎造瘺管的型號(hào)過小，不能完全引流；或者深造瘺管的留置位置不正確，以上各種原因都是尿外滲和尿瘺的主要原因[11-12]。因此在患者手術(shù)完畢送回病房之后要妥善地固定腎造瘺管以及尿管，以防管道扭曲、受壓或者打折，留心腎造瘺管的引流液顏色以及引流的量，觀察術(shù)側(cè)腎區(qū)周圍是否出現(xiàn)腫脹，及時(shí)詢問患者有否腰脹痛等不良感覺，并及時(shí)進(jìn)行處理。⑸管道的護(hù)理：經(jīng)皮腎造瘺術(shù)術(shù)后常規(guī)要留腎造瘺管，以充分引流以及壓迫止血。手術(shù)完畢后可向腎造瘺管內(nèi)輸注30mL生理鹽水，同時(shí)夾閉腎造瘺管1h，提高腎內(nèi)壓，促進(jìn)血凝塊的形成，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1h開放腎造瘺管，并觀察引流液的性狀，若引流液為鮮紅色，則再次夾閉腎造瘺管30min再次開放，觀察引流液情況，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。通常腎造瘺管留置5～10d[13]，若造瘺口無漏尿或者患者主訴無發(fā)熱、腰痛等情況，復(fù)查KUB確定患者體內(nèi)無結(jié)石殘留，尿液也轉(zhuǎn)清、患者的體溫恢復(fù)之后，即可夾閉1d，如患者無不適主訴則可拔除腎造瘺管；如果在拔管之后造瘺口有尿液流出，則可囑患者取健側(cè)臥位，及時(shí)更換敷料，協(xié)助使用無菌紗布堵塞造瘺口[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，可達(dá)到解除梗阻、減少繼發(fā)感染、保護(hù)腎功能、預(yù)防狹窄以及術(shù)后漏尿等并發(fā)癥出現(xiàn)的目的。故在護(hù)理過程中應(yīng)告知患者留置雙J管的目的及可能出現(xiàn)血尿或者尿路刺激等癥狀，指導(dǎo)患者多飲水促進(jìn)殘余結(jié)石排出[15-16]。一般留置雙J管2～6周。術(shù)后留置導(dǎo)尿管除了按常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)留意尿管是否通暢并且密切觀察尿液的顏色以及尿量，因?yàn)樾g(shù)中可能有碎石掉到膀胱堵塞尿管[17]。護(hù)理時(shí)應(yīng)告訴患者術(shù)后有可能會(huì)出現(xiàn)鮮紅色的血尿，減少患者緊張激動(dòng)的不良情緒。

4 出院指導(dǎo)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后病人均放置雙J管，且可帶管出院，因此在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)要詳細(xì)地講解相關(guān)的注意事項(xiàng)以及回院拔管的時(shí)間，交代日常活動(dòng)的注意事項(xiàng)，如不能用力下蹲以及腰部的劇烈運(yùn)動(dòng)，以防支架移位或者造成繼發(fā)性血尿。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，若有尿頻尿急尿痛或者血尿等癥狀，應(yīng)及時(shí)回院復(fù)查，同時(shí)指導(dǎo)患者要休息，多喝水，多排尿，以防尿液潴留引起繼發(fā)尿路感染。根據(jù)患者術(shù)后的結(jié)石病理分析結(jié)果，指導(dǎo)患者的飲食，告知患者隔3個(gè)月或者半年要復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超等以便了解病情有無復(fù)發(fā)并治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.013

546100 廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院泌尿外科（葉翠紅）