蒲洪山 張福洲 陳華平 余邦龍

近年來，由于免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病以及艾滋病發(fā)病率的增加，再加上抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，使不典型的肺結(jié)核(Atypical Tuberculosis)患者的例數(shù)也逐年增加。該病在臨床表現(xiàn)、病變部位、影像表現(xiàn)等方面與一般的結(jié)核病不同，故在診斷治療上有一定難度[1]。目前，普通肺結(jié)核的診斷主要以痰細(xì)菌學(xué)檢查是否為陽性來確診，但臨床上檢查發(fā)現(xiàn)大部分活動性肺結(jié)核患者痰細(xì)菌學(xué)檢查為陰性。據(jù)調(diào)查報道，臨床上約25%的活動性肺結(jié)核無臨床癥狀或僅有輕微癥狀[2]。對于該病的診斷，主要依靠X線平片檢查和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來診斷，誤診可能性比較大。為了更好的研究不典型肺結(jié)核的診斷效果，本研究采用多層螺旋CT對62例患者進(jìn)行診斷，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南充市西充縣人民醫(yī)院不典型肺結(jié)核62例（男33例，女29例），年齡18～80歲，平均(39.2±3.8)歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽21例，低熱、咳膿痰10例，咯血或痰中帶血11例，胸腔疼痛15例，無任何臨床癥狀患者5例。64例患者經(jīng)實驗室檢查，其中血白細(xì)胞正常6例，升高13例，血沉反應(yīng)＞25mm/h26例，結(jié)核中毒癥狀18例，痰菌細(xì)胞檢查陽性9例。所有患者均在人院后l～7d內(nèi)進(jìn)行多層螺旋CT檢查。

1.2 方法 所用設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的Lighthigh speed16層CT掃描機(jī)?；颊呔谏钗鼩饽┳苑渭庵练蔚仔新菪鼵T掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：層厚、層距5.0mm，螺距1.5，電壓120kV，電流200mA，F(xiàn)OV 35～40cm。胸部增強(qiáng)掃描：高壓注射非離子型造影劑碘海醇，注射速率3～5mL/s，然后進(jìn)行連續(xù)掃描。所有CT片均由3位以上經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片[3]。

2 結(jié)果

全部病例螺旋CT掃描，根據(jù)CT掃描結(jié)果確定不典型肺結(jié)核的類型主要有：（1）實變型11例，均顯示大小不等的斑塊狀影，病灶分布不均，右肺上葉4例，左肺上葉尖端6例，其余分布于葉間裂隙，并可見支氣管充氣像；（2）結(jié)節(jié)或腫塊型21例，分布于右肺上葉11例，邊緣光滑，有輕度分葉或較長毛刺，中葉7例可見斑點(diǎn)狀鈣化，左肺上葉3例出現(xiàn)衛(wèi)星病灶。直徑一般在3～6cm；（3）空洞型13例，分布于右肺下葉8例，左肺上葉5例。表洞壁及邊緣不規(guī)整并且出現(xiàn)多發(fā)薄壁空洞，空洞內(nèi)有的可見小的液氣平面；（4）阻塞性肺炎型6例，主要表現(xiàn)為支氣管比較狹窄并且范圍較長，肺組織出現(xiàn)萎陷實變，小空洞及支氣管擴(kuò)張影可見；（5）縱隔淋巴結(jié)結(jié)核11例，其中位于氣管隆突下6例，氣管旁右側(cè)5例，表現(xiàn)為肺門旁淋巴結(jié)腫塊影，邊界不清，有板塊條索影，增強(qiáng)掃描后可見多個環(huán)形強(qiáng)化，并且淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化形成。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，不典型肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)、病灶部位、影像表現(xiàn)等方面與典型的肺結(jié)核存在不同的特點(diǎn)，其不典型性的表現(xiàn)也多種多樣，發(fā)病部位也有所不同，一般沒有固定的部位。在影像學(xué)資料上的表現(xiàn)也多種多樣，需要仔細(xì)鑒別。

普通X線片對結(jié)核病的診斷在臨床上具有重要作用，但因為結(jié)核病的形態(tài)、X線表現(xiàn)不典型，在診斷中仍然有一定的弊端[4]。隨著影像學(xué)的不斷進(jìn)步，尤其是CT掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，對于不典型肺結(jié)核的診斷也在不斷進(jìn)步，CT掃描具有高分辨率，尤其是多層螺旋CT的應(yīng)用，彌補(bǔ)了普通X線的不足。普通X線不能更清楚地顯示其肺部鈣化、空洞、空氣支氣管征等。而CT能夠較好的提供病灶內(nèi)的鈣化灶、空洞、空氣支氣管征，并且對于周圍軟組織也能較好的顯示，為不典型肺結(jié)核診斷提供了重要依據(jù)，減少誤診率的發(fā)生。當(dāng)患者胸腔內(nèi)出現(xiàn)少量積液時，普通X線無法對其病灶進(jìn)行顯示，而多層螺旋CT就可以清楚地顯示出來，給結(jié)核診斷提供了重要依據(jù)。由于多層螺旋CT的密度分辨率較高，對于縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查。對于孤立結(jié)節(jié)和腫塊型肺結(jié)核，螺旋CT病灶中央的密度較周圍密度低，采用增強(qiáng)掃描可使病灶邊緣強(qiáng)化有利于肺結(jié)核病的診斷[5]。

由于不典型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，容易出現(xiàn)誤漏診的現(xiàn)象。因此筆者采取以下措施：(1)對患者的臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)加強(qiáng)認(rèn)識，采用實驗室已有的技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行痰結(jié)核桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查，并且重復(fù)做組織病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查，以防誤診；(2)對臨床患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀的，應(yīng)當(dāng)高度警惕肺結(jié)核的發(fā)生；(3)采用常規(guī)抗炎治療7～10d以上，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)的，并且患者肺部病灶通過影像學(xué)檢查有明顯變化的應(yīng)考慮為肺結(jié)核；(4)雖然患者的臨床表現(xiàn)診斷為肺炎，但患者血沉明顯加快，痰檢試驗為陽性者并伴有胸腔積液時的情況，應(yīng)考慮肺結(jié)核；(5)對肺結(jié)核的診斷應(yīng)當(dāng)將臨床癥狀、影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，才能有效減少誤診的發(fā)生[6]。

總之，CT掃描在不典型肺結(jié)核的診斷與鑒別中具有重要價值。雖然螺旋CT能夠提供不典型肺結(jié)核較多的信息，但仍具有一定的局限性。對于早期大片狀實變型肺結(jié)核及腫塊型肺結(jié)核的診斷常會出現(xiàn)誤診。因此，針對不典型肺結(jié)核的病變，應(yīng)采用痰菌檢查與多層螺旋CT定位相結(jié)合的診斷方法，才能減少誤診。

[1]李忠全.不典型肺結(jié)核34例CT診斷分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(6)：751.

[2]李志強(qiáng)，姜秀芳，陳巨坤.不典型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(17)：79.

[3]李曉惠，鄭少銳，王文鼎.螺旋CT對不典型肺結(jié)核的診斷價值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(2)：165-166.

[4]馮慶諭.不典型肺結(jié)核的CT診斷價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像與檢驗，2011，24(3)：245.

[5]翟學(xué)君，于衛(wèi)中，楊建秀.臨床表現(xiàn)不典型肺結(jié)核的臨床CT分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，22(10)：1240.

[6]曾祥麗，王紅梅. 59例不典型肺結(jié)核誤診原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(10)：108.