胡毅 許梓童 郭繼文

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床外科中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在臨床工作中大范圍開展，基層醫(yī)院也開始大力引入這些技術(shù).但隨著技術(shù)要求的提高，術(shù)前對(duì)膽道的“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)的詳細(xì)了解成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)保證。而以往的膽道成像方法，如口服法及靜脈注射法膽道成像由于受患者個(gè)人的影響因素過多，已逐漸被臨床棄用，而磁共振胰膽管水成像（MRCP）雖成像質(zhì)量?jī)?yōu)越，但部分基層醫(yī)院未配置高場(chǎng)磁共振，術(shù)前成像困難，因此我們總結(jié)了在我院行經(jīng)鼻膽引流管（ENBD管）多排螺旋CT膽道造影的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供更多幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2008年5月～2011年4月在我院普外科住院的各種肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張患者60例，其中男24例，女36例，中位年齡52歲。這些患者中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者50例，胰頭癌患者6例，膽管癌患者2例，十二指腸乳頭癌患者1例，膽囊結(jié)石合并膽總管囊腫患者1例。所有患者均行ERCP手術(shù)，結(jié)石患者行EST取石，后置ENBD管引流；胰頭癌，膽總管癌等梗阻性黃疸患者行ERCP手術(shù)后置ENBD管引流膽汁保肝退黃。術(shù)后2～4d經(jīng)ENBD管注入泛影萄胺并進(jìn)行螺旋CT三維膽道成像，以觀察膽道的“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)及其變異。

1.2 臨床成像方法

所有患者在ERCP術(shù)后2～4d在CT室行經(jīng)ENBD管注入1.9%泛影萄胺20～40mL，具體劑量視患者的病情及耐受情況，而后立即行螺旋CT掃描，將重建數(shù)據(jù)傳入影像工作站做三維成像，成像方法有最大密度投影法（MIP）；表面遮蓋法（SSD）；容積偽彩重建法（VR）。

1.3 CT掃描參數(shù)

應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機(jī)，技術(shù)參數(shù)：電壓120kV，電流：200mA，單圈轉(zhuǎn)速為：0.75s，探測(cè)器寬度：0.625mm×64mm，掃描螺距為1.179。重建圖像層厚0.625，間距0.625。掃描范圍自膈頂上緣1cm至第二腰椎下緣水平。所有重建圖像傳至Philips公司EBW3.5工作站進(jìn)行后處理。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)ENBD管注入泛影萄胺后行64排螺旋CT三維膽道成像，其中膽總管、肝總管、左右肝管清晰顯示者60例，顯示率為100%，而膽囊管顯示者48例，顯示率為80%。所有患者的膽管顯示情況均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)證實(shí)，與術(shù)前螺旋CT三維膽道成像所見相同。

3 討論

隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方法的日益廣泛的臨床應(yīng)用，手術(shù)前對(duì)肝內(nèi)、外膽道的術(shù)前了解對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)者來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]完全符合經(jīng)典膽道解剖者僅占67%。膽囊管與肝總管的匯合形式各有不同，常見的有角型、平行型和螺旋型3種[2]，而螺旋型可跨過肝總管的前面或后面，自肝總管的前壁、后壁或左壁匯入，這些匯入方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)膽囊管的分離尤為重要。

以往臨床工作中膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的患者多行B超檢查或螺旋CT檢查，雖然CT檢查對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷敏感性可達(dá)98.5%[3]，但對(duì)于膽囊管的顯示卻很低，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)者幫助不大。MRCP是基于磁共振的T2WI的一種水成像技術(shù)，它用更長(zhǎng)的TE時(shí)間將腹腔內(nèi)大部分組織的信號(hào)抑制為低信號(hào)，只將TE時(shí)間很長(zhǎng)的水作為成像的中心，可以清晰完整地顯示肝內(nèi)、外膽管的解剖及變異，文獻(xiàn)報(bào)道[3]MRCP對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的定位正確率為94.4%，對(duì)由結(jié)石所引起的膽管擴(kuò)張、狹窄部位及范圍的正確率達(dá)到100%。但由于MRCP一般在高場(chǎng)強(qiáng)的磁共振中成像質(zhì)量才能得到保證，而部分基層醫(yī)院還沒有，同時(shí)由于MRCP是需要患者的呼吸配合，對(duì)于呼吸不規(guī)律的患者其成像質(zhì)量也會(huì)快速下降。在ERCP手術(shù)中，經(jīng)ENBD行術(shù)中膽道造影也是臨床工作中應(yīng)用很多的一種成像方法，由于其成像技術(shù)應(yīng)用的是普通X線片，無(wú)法對(duì)膽道，尤其是膽囊管走行的立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，這大大限制了其應(yīng)用的范圍和可信性。

經(jīng)ENBD管多排螺旋CT三維膽道成像是將ERCP術(shù)后經(jīng)ENBD管膽道成像與多排螺旋CT的三維成像技術(shù)有機(jī)融合在一起的一種新的嘗試，它結(jié)合了經(jīng)ENBD管成像的可靠性以及多排螺旋CT三維成像的直觀性和立體效果，為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)者提供了更大的幫助，這種技術(shù)必將在臨床工作中廣泛開展，為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供幫助。

[1]明康，李攜，朱勇，等.MRCP顯示膽管解剖變異在膽道手術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（15）：4149-4150.

[2]張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：414.

[3]陳積圣，商昌珍.肝膽管結(jié)石的影像學(xué)診斷方法及其合理選擇[J].腹部外科雜志，2007，20（6）：331-332.