劉文其 康敏 覃玉桃

近年來(lái)，腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，腫瘤已經(jīng)成為中國(guó)城市居民的首位死因和農(nóng)村居民的第二位死因。腫瘤學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的地位也愈來(lái)愈重要，臨床上腫瘤的規(guī)范化診斷、治療已經(jīng)擺在一個(gè)非常重要的位置。目前國(guó)內(nèi)臨床腫瘤的治療還不太規(guī)范、治療水平較低，一些醫(yī)院存在各自為政的情況比較突出，尤其在中小醫(yī)院更為明顯，這就嚴(yán)重影響和制約了腫瘤的治療效果。因而提高腫瘤醫(yī)師的醫(yī)療水平、規(guī)范腫瘤的治療環(huán)境，培養(yǎng)全面的高素質(zhì)的現(xiàn)代腫瘤學(xué)醫(yī)師已是當(dāng)務(wù)之急。隨著腫瘤學(xué)的快速發(fā)展，與腫瘤相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床學(xué)科知識(shí)也不斷增多［1］，系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)也就迫在眉睫。

隨著“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的建立，在重視生物因素的前提下，它把人的健康問(wèn)題置于他的社會(huì)關(guān)系中去理解。新的醫(yī)學(xué)模式的基本出發(fā)點(diǎn)是把服務(wù)對(duì)象看成是生物的、社會(huì)的、有主觀意識(shí)的人。因而腫瘤的診療必然要求準(zhǔn)確的診斷、全面的分期，按照國(guó)際最新的診療規(guī)范進(jìn)行個(gè)體化的、綜合的、科學(xué)的治療?，F(xiàn)代腫瘤醫(yī)師不僅要具備扎實(shí)的“三基”水平和很強(qiáng)科技創(chuàng)新能力，而且還要具有深厚的人文素質(zhì)。醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)必須把科研創(chuàng)新與三基培訓(xùn)緊密結(jié)合，三基培訓(xùn)完成科研的前提和保障，科研又是臨床三基的發(fā)展和提升，科研最終目的是為臨床服務(wù)。二者相輔相成、互相促進(jìn)，不能把它們盲目割裂開(kāi)來(lái)［2］。

1.完善臨床實(shí)踐教育工作體系，加強(qiáng)“三基”的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)

腫瘤學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中發(fā)展最快的學(xué)科之一，腫瘤疾病與分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)等新興學(xué)科的聯(lián)系日益緊密，新技術(shù)、新進(jìn)展層出不窮，知識(shí)更新的周期非?？?，目前腫瘤的診療已經(jīng)進(jìn)入到分子水平。因此教學(xué)的內(nèi)容除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以外還應(yīng)該包括腫瘤流行病學(xué)、腫瘤病因?qū)W、腫瘤病理學(xué)、腫瘤診斷學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤心理學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)等等。因而要想成為一名高素質(zhì)的現(xiàn)代腫瘤醫(yī)師必需首先加強(qiáng)"三基"的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，只有具備了扎實(shí)基本臨床知識(shí)、基本操作技能、基本臨床思維能力才能更好地把握各門腫瘤學(xué)的專業(yè)技術(shù)，才能快速提高專業(yè)知識(shí)和臨床能力，才能把握專業(yè)的最新進(jìn)展與多學(xué)科知識(shí)交融，將各學(xué)科的先進(jìn)診療技術(shù)綜合運(yùn)用到腫瘤的診治過(guò)程。才能真正做到腫瘤診治規(guī)范化，達(dá)到綜合治療的目的。臨床技能評(píng)價(jià)包括：①采集和書(shū)寫病史的能力;②實(shí)施全面體格檢查的能力;③使用各種實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療器械進(jìn)行診斷和診療的能力;④對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理的能力;⑤臨床操作的能力;⑥言語(yǔ)表達(dá)能力;⑦自學(xué)能力;⑧工作態(tài)度。可見(jiàn)在新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)研究生的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)就不僅僅是一篇論文的質(zhì)量，而應(yīng)該以能否勝任專業(yè)工作，能否成為一個(gè)合格稱職的臨床醫(yī)生的整體來(lái)評(píng)價(jià)。因此"三基"的培訓(xùn)狀況直接影響到醫(yī)學(xué)研究生綜合能力和素質(zhì)的全面培養(yǎng)［3］。

完善“三基”培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制：

①合理安排臨床輪轉(zhuǎn)，拓寬腫瘤臨床知識(shí)和技能，彌補(bǔ)腫瘤專科的不足。通過(guò)臨床輪轉(zhuǎn)，熟練掌握內(nèi)外科各種的臨床診療常規(guī)。將書(shū)本理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，真正達(dá)到提高研究生的臨床基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。研究生在臨床輪轉(zhuǎn)包括二級(jí)學(xué)科和三級(jí)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，期間需要經(jīng)過(guò)門診、病房、手術(shù)等醫(yī)療實(shí)踐，在實(shí)踐中反復(fù)強(qiáng)化三基訓(xùn)練及規(guī)范化治療原則。

②多學(xué)科協(xié)作的規(guī)范化綜合治療是提高腫瘤治療效果的有效措施。經(jīng)常進(jìn)行外科、化療科、放療科、病理科和影像診斷科等專家共同參與的多學(xué)科會(huì)診，醫(yī)療行為的規(guī)范行。

③進(jìn)行大內(nèi)科技能培訓(xùn)，研究生除了應(yīng)掌握解剖、病理和基礎(chǔ)內(nèi)科技能以外，還需掌握一些高級(jí)的、專業(yè)性較大的內(nèi)科操作和診斷技能。

④腫瘤學(xué)臨床能力的培養(yǎng)。腫瘤學(xué)研究生應(yīng)該具備良好的臨床腫瘤及解剖影像學(xué)知識(shí)，包括病理診斷和閱讀CT、MRI圖片的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確閱讀影像學(xué)圖片是現(xiàn)代腫瘤學(xué)不可或缺的重要內(nèi)容。高水平的影像閱片對(duì)治療的準(zhǔn)確分期至關(guān)重要，有利于下一步最佳的醫(yī)療決策和系統(tǒng)的、規(guī)范的治療。

⑤研究生直接參與臨床一線的診療實(shí)踐，親自體驗(yàn)醫(yī)生的工作方式，熟練掌握基本的臨床診療常規(guī)。通過(guò)三級(jí)查房、疑難病例討論、學(xué)術(shù)講座以及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)等形式，特別是綜合查房，集多學(xué)科專家臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果，是一種針對(duì)性極強(qiáng)的多學(xué)科學(xué)術(shù)討論和研究進(jìn)展的知識(shí)交融。并在臨床一線的診療實(shí)踐中逐步完善研究生臨床思維能力，具備良好的觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測(cè)能力。

2.加強(qiáng)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)研究生創(chuàng)新型人才

醫(yī)學(xué)研究生是我國(guó)醫(yī)學(xué)研究中的一支重要力量，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的研究生對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)把培養(yǎng)創(chuàng)新性人才作為研究生教育的重要內(nèi)容，要加強(qiáng)選題的創(chuàng)新性和實(shí)用性。選題要結(jié)合臨床實(shí)際工作中的問(wèn)題提出課題，導(dǎo)師要重視查新工作，通過(guò)查閱大量資料，弄清楚所要研究問(wèn)題的過(guò)去、現(xiàn)狀、發(fā)展方向和難點(diǎn)。其次，導(dǎo)師要指導(dǎo)學(xué)生在掌握了扎實(shí)的基本功和臨床診療規(guī)范的前提下，把敏銳的眼光放在該領(lǐng)域國(guó)際上最前沿的研究上，才能站在世界研究的最前沿。醫(yī)學(xué)研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)主要包括創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力三個(gè)層面［4］，在培養(yǎng)研究生創(chuàng)新性的過(guò)程中，要發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)獨(dú)立思考和調(diào)動(dòng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造熱情。

創(chuàng)新能力培養(yǎng)的途徑：

①創(chuàng)新教育觀念，改革人才培養(yǎng)模式。一是教學(xué)觀念與教學(xué)內(nèi)容的改變，要由過(guò)去長(zhǎng)期注重傳授和學(xué)習(xí)現(xiàn)成的知識(shí)，轉(zhuǎn)向不僅要很好地傳授和學(xué)習(xí)已有的知識(shí)，而且要特別注意培養(yǎng)知識(shí)創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新的能力。二是研究生教育觀念要國(guó)際化，不斷借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家研究生教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)研究生教育與國(guó)際接軌［5］。

②強(qiáng)調(diào)科研和臨床相結(jié)合。臨床腫瘤學(xué)研究生要利用研究生學(xué)習(xí)階段，收集和閱讀腫瘤專業(yè)的文獻(xiàn)資料，積極參加國(guó)內(nèi)外專家的科研與創(chuàng)新方法的講座，并通過(guò)參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)報(bào)告、撰寫論文等開(kāi)拓思路，把握腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)。努力培養(yǎng)以"研究"為導(dǎo)向、以"創(chuàng)新"為目標(biāo)的科研能力。

③加強(qiáng)過(guò)程管理和監(jiān)控，激發(fā)研究生創(chuàng)新激情。除了應(yīng)加強(qiáng)研究生招生、培養(yǎng)方案、中期匯報(bào)、開(kāi)題、論文評(píng)審、答辯等環(huán)節(jié)的制度建設(shè)外，還應(yīng)對(duì)研究生日常教學(xué)過(guò)程進(jìn)行必要檢查和監(jiān)督，包括課堂巡視、學(xué)生對(duì)教學(xué)情況匯報(bào)、課程問(wèn)卷調(diào)查等。引導(dǎo)、啟發(fā)研究生的創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新激情。

④PBL教學(xué)模式的應(yīng)用。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，主要是一種灌輸式教學(xué)。以老師講授為主，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，學(xué)習(xí)動(dòng)力和積極性明顯降低。在本科學(xué)習(xí)階段，學(xué)生沒(méi)有接受系統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育，腫瘤學(xué)的內(nèi)容均穿插在各學(xué)科中教授。腫瘤的概念變成了零散的腫瘤學(xué)知識(shí)，不能系統(tǒng)地反映腫瘤學(xué)的整體性、系統(tǒng)性［6］。如何在研究生階段，真正讓學(xué)生養(yǎng)成在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的、規(guī)范化、個(gè)體化的綜合診療理念，成為研究生臨床實(shí)踐部分的教育重點(diǎn)。正是基于此目的，將PBL教學(xué)模式引入腫瘤學(xué)研究生的臨床實(shí)踐部分教學(xué)，顯示出了良好的效果，對(duì)學(xué)生全面掌握腫瘤學(xué)理論知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力，養(yǎng)成良好的綜合診療觀念有很大幫助［7］。通過(guò)PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為中心，采取答疑式、討論式、研究式等以研究為主的多種教學(xué)方式。研究生不僅可以真正地學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)知識(shí)和提高思維技能的能力;而且還可以提高學(xué)生的表達(dá)溝通能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作、互幫互助的協(xié)作精神，科研創(chuàng)新能力得到大幅提升。

綜上所述，"三基"的培訓(xùn)與科研創(chuàng)新相輔相成、互相促進(jìn)，通過(guò)基本臨床知識(shí)、基本操作技能、基本臨床思維能力的培訓(xùn)，既提高了臨床技能又培養(yǎng)了創(chuàng)新思維和創(chuàng)造能力。扎實(shí)的基礎(chǔ)、寬廣的知識(shí)是激發(fā)創(chuàng)新的源泉，研究生在掌握基礎(chǔ)后才會(huì)有所發(fā)現(xiàn)、發(fā)明和創(chuàng)新。創(chuàng)新能力是指發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，創(chuàng)新是基礎(chǔ)的檢驗(yàn)、提高和升華。因此，必須把"三基"的培訓(xùn)與科研創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來(lái)，齊頭并進(jìn)，為新時(shí)代腫瘤防治事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)研究、教學(xué)、臨床兼?zhèn)涞娜姘l(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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