張素娟

側(cè)腦室穿刺是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急性手術(shù)［1］。引流的成敗與否，直接關(guān)系到患者的生命及預(yù)后情況，其中引流管的管理又是保證引流成敗的關(guān)鍵。我科在今年做腦室穿刺20例，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察及護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者共20例，男17例，女3例，年齡最小30歲，最大70歲，平均50歲。其中，腦出血破入腦室者17例，不明原因高顱壓腦疝者3例，引流時(shí)間最短5天，最長(zhǎng)15天，期間并發(fā)顱內(nèi)感染者1例，經(jīng)腦脊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用有效的抗生素治療后痊愈，余者無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

(1)術(shù)前觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征，并詳細(xì)記錄，保持靜脈管道及呼吸道通暢，給氧。

(2)常規(guī)術(shù)前備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。

(3)心理準(zhǔn)備:護(hù)理人員要耐心解釋疾病的性質(zhì)及危害性，手術(shù)的必要性，向患者及家屬講解手術(shù)治療前后的注意事項(xiàng)和方法，消除其恐懼心理，主動(dòng)配合治療。

(4)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行操作，根據(jù)醫(yī)生的要求，選擇合適的體位，固定患者頭部，躁動(dòng)患者給予合理約束，必要時(shí)通知醫(yī)生適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，本組中躁動(dòng)患者，常規(guī)予以安定或氯丙嗪、異丙嗪鎮(zhèn)靜，減少術(shù)中患者躁動(dòng)對(duì)操作的影響。

(5)穿刺時(shí)要密切觀察患者生命體征、頭痛、嘔吐情況及神志、瞳孔的變化，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生搶救。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)顱內(nèi)壓的觀察及護(hù)理:①術(shù)后患者絕對(duì)臥床，昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，床頭抬高15°～30°，便于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。②引流過(guò)程中注意觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及病情變化，每小時(shí)測(cè)量并記錄一次，注意肢體活動(dòng)情況，早期發(fā)現(xiàn)患者低顱壓或高顱壓的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通暢或適當(dāng)調(diào)整引流袋高度，若患者病情有異常改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。

(2)引流管的觀察及護(hù)理:①妥善固定引流管:防止堵塞、折斷、扭曲、脫落，躁動(dòng)患者應(yīng)約束其雙手，防止將引流管拔出。如發(fā)現(xiàn)引流管不通暢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。②腦室引流瓶的高度一般為引流瓶的最高點(diǎn)距離腦室10～15cm以維持正常顱內(nèi)壓，切不可隨意移動(dòng)引流袋的高度，引流瓶過(guò)高達(dá)不到引流的目的，過(guò)低可使引流過(guò)快，顱內(nèi)壓驟降易引起腦室內(nèi)出血或腦疝等。③保持穿刺部位清潔干燥，無(wú)菌紗布及引流瓶應(yīng)每日更換1次，操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌，應(yīng)先夾閉引流管，接頭處嚴(yán)格消毒后更換引流袋，接頭處用無(wú)菌敷料包裹，如有腦脊液滲漏及時(shí)通知醫(yī)師處理。④注意觀察引流液的量、性質(zhì)及呼吸性移動(dòng)情況，準(zhǔn)確記錄。術(shù)后應(yīng)記錄每小時(shí)引流量，每日不超過(guò)500mL。置管期間要注意觀察腦脊液的性狀，術(shù)后1～2天腦脊液可略帶血色，以后轉(zhuǎn)為淡黃色或無(wú)色。若術(shù)后1～2天腦脊液中有大量鮮血或血性腦脊液的顏色逐漸加深，則提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、腦脊液渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物，則提示有顱內(nèi)感染，立即送檢腦脊液，應(yīng)用抗生素控制感染。⑤拔管的護(hù)理:待患者病情好轉(zhuǎn)，頭部CT檢查血腫基本消失，腦脊液變黃或轉(zhuǎn)清，顱內(nèi)壓已緩解，應(yīng)及早考慮拔管。拔管前應(yīng)先試行夾閉管1～2天，閉管期間應(yīng)注意患者的神志、瞳孔及生命體征的變化，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，是否有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。若觀察無(wú)異常癥狀可以拔管，拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。拔管后要注意觀察有無(wú)腦脊液漏出。

3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

(1)顱內(nèi)感染是側(cè)腦室穿刺持續(xù)外引流的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組研究側(cè)腦室外引流手術(shù)發(fā)生感染率低于報(bào)道［2］，常見(jiàn)原因有:①頭皮準(zhǔn)備或無(wú)菌條件不夠;②留置引流管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)中的污染;③腦室外引流液逆流;④無(wú)菌觀念不強(qiáng)，不恰當(dāng)?shù)哪X室內(nèi)沖洗或注藥;⑤抗生素使用不恰當(dāng)。因此應(yīng)針對(duì)以上的原因進(jìn)行感染預(yù)防和護(hù)理，及早的發(fā)現(xiàn)及處理。

(2)顱內(nèi)再出血是腦室引流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見(jiàn)原因有:①低顱壓:引流速度過(guò)快，顱內(nèi)壓急劇下降，致使橋靜脈裂，形成急性硬膜下血腫，或動(dòng)脈瘤體失去壓力支持導(dǎo)致再出血;②持續(xù)血壓升高、病人劇烈嘔吐、引流管位置不妥、手術(shù)刺激、患者躁動(dòng)、均可使血管破裂導(dǎo)致再出血。嚴(yán)格控制和掌握引流速度，防止顱內(nèi)壓下降過(guò)快，保持血壓穩(wěn)定，避免劇烈躁動(dòng)，可有效防止患者顱內(nèi)再出血。

(3)顱內(nèi)積氣:如積氣較少可自行吸收，積氣較多可造成較大危害。更換引流瓶或患者過(guò)床時(shí)夾閉腦室引流管，防止操作時(shí)腦脊液倒流，氣體進(jìn)入腦室內(nèi)引起氣顱。

1 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:872－874.

2 尤常君，毛群.腦室外引流裝置的常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理［J］.護(hù)理研究(下半月)，2004，18(4):698.