許海云 石榮堅(jiān) 陸佳俊 吳一雄)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是骨科常用的治療胸腰椎壓縮性骨折的有效手段［1］。目前常因確定椎弓根穿刺點(diǎn)困難而需反復(fù)透視，影響手術(shù)進(jìn)程，甚至發(fā)生定位錯(cuò)誤，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥可能［2］。術(shù)中椎弓根的正確定位及穿刺針準(zhǔn)確置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］，為此我科自行研制了椎弓根定位網(wǎng)。本實(shí)驗(yàn)比較椎弓根定位網(wǎng)及傳統(tǒng)克氏針各自定位時(shí)間、透視次數(shù)、接受放射線劑量及定位準(zhǔn)確率，以期為術(shù)中快速定位椎弓根提供更安全、簡(jiǎn)便方法。

資料與方法

1.椎弓根定位網(wǎng)的構(gòu)成

椎弓根定位網(wǎng)為金屬矩形網(wǎng)片，長(zhǎng)14cm，寬9cm，單元格大小為1.0cm ×1.0cm，網(wǎng)片內(nèi)間隔一定距離分布有無規(guī)律排列的橫向及縱向定向指針(如圖1)。

2.一般資料

2009年5月～2012年2月，取胸腰椎壓縮性骨折擬行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的患者各40例，年齡60～80歲，平均年齡71.6歲，分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，分別應(yīng)用椎弓根定位網(wǎng)及傳統(tǒng)克氏針行在C型臂X線機(jī)透視下行椎弓根定位，比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的定位時(shí)間、透視次數(shù)、接受放射線劑量，并根據(jù)術(shù)中透視及術(shù)后攝X線片評(píng)價(jià)定位椎弓根穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確率。

3.椎弓根定位網(wǎng)的定位方法

麻醉滿意后患者取俯臥位，胸腰部墊枕懸空，髂前上嵴定位法大致確定傷椎，體表予以標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單后，以標(biāo)記處為中心，沿脊柱縱軸縱向放置無菌椎弓根定位網(wǎng)，術(shù)野黏貼巾覆蓋，起到無菌保護(hù)及防止定位網(wǎng)移動(dòng)的目的。C型臂X線機(jī)以標(biāo)記點(diǎn)為放射窗正位透視，利用L4及T12解剖恒定性確定傷椎，根據(jù)定位網(wǎng)上縱向及橫向的二維定位指針，從而計(jì)算確定擬定傷椎的椎弓根穿刺點(diǎn)(圖2、圖3、圖4)。

4.傳統(tǒng)克氏針定位法

傳統(tǒng)克氏針椎弓根定位法［4］:髂前上嵴定位法大致確定傷椎，表予以標(biāo)記。以傷椎為中心，以術(shù)野橫向及縱向平行垂直放置數(shù)根不同粗細(xì)的克氏針，C型臂X線機(jī)正位透視，計(jì)算克氏針距離傷椎椎弓根距離，予以相應(yīng)水平移動(dòng)一定距離，再次透視，直至克氏針相交點(diǎn)與椎弓根投影重合，確定穿刺點(diǎn)。

5.評(píng)價(jià)方法

記錄實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各自椎弓根的定位時(shí)間、透視次數(shù)、接受放射線劑量及定位準(zhǔn)確率，進(jìn)行分析比較，定位準(zhǔn)確率由術(shù)中透視及術(shù)后攝脊柱正側(cè)位X線片進(jìn)行驗(yàn)證。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組定位時(shí)間分別為(2.9±1.5)min、(10.7 ±2.0)min，椎弓根定位網(wǎng)定位法優(yōu)于傳統(tǒng)克氏針定位法 (P＜0.05);透視次數(shù)分別為(3.5±1.5)次、(13.7 ±2.5)次，前者明顯少于后者，放射劑量也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)中透視及術(shù)后腰椎X線正側(cè)位攝片，定位椎弓根的準(zhǔn)確率分別為100%、87.5%，前者優(yōu)于傳統(tǒng)定位方法(P＜0.05)。而且試驗(yàn)組在臨床中無1例因定位誤差而重新定位，導(dǎo)致耽誤手術(shù)時(shí)間或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的。本研究中，試驗(yàn)組及對(duì)照組定位時(shí)接受X線照射總劑量為(21.9 ±4.1)mGy(2～30mGy)，遠(yuǎn)小于臨床安全照射劑量(100mGy)。

討 論

術(shù)中椎弓根定位在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)時(shí)至關(guān)重要，常因確定椎弓根穿刺點(diǎn)困難而需反復(fù)透視，影響手術(shù)進(jìn)程，甚至發(fā)生定位錯(cuò)誤，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥［5］。傳統(tǒng)克氏針椎弓根定位法是目前臨床上最常用的脊柱椎弓根定位方法，因透視視野有限，只能3～4個(gè)椎體，而且分別以傷椎為中心行橫斷面、冠狀面及矢狀面多次照射定位，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，需反復(fù)透視定位方能確定椎弓根［6］。而椎弓根定位網(wǎng)定位法，以髂前上嵴大致確定傷椎，C型臂X線機(jī)以脊柱正中標(biāo)記為照射點(diǎn)(利用L4及T12解剖學(xué)的恒定性為參照)，根據(jù)定位網(wǎng)上縱向及橫向的定位指針，明確椎弓根投影，從而計(jì)算確定擬定椎體的椎弓根穿刺點(diǎn)，減少時(shí)間及放射量，降低穿刺誤差風(fēng)險(xiǎn)，使椎弓根穿刺、導(dǎo)針置入更加簡(jiǎn)單、安全，能更好地發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)［7］。

總之，在皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)時(shí)，采用椎弓根定位網(wǎng)聯(lián)合C型臂X線機(jī)透視下術(shù)中定位可方便準(zhǔn)確找到傷椎椎弓根，減少透視次數(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，是一種較為理想的術(shù)中椎弓根定位方法。

1 賀石生，張海龍，顧昕，等.腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位器的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2011，31(10):1170－1171.

2 Hsu W，Sciubba DM，Sasson AD，et al.Intraoperative localization of thoracic spine level with preoperative percutaneous placement of intravertebral polymethylmethacrylate ［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(1):72 －75.

3 蔡俊豐，彭莊，祝建光，等.脊柱定位尺在胸腰椎后路手術(shù)術(shù)前定位中的應(yīng)用［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(4):317－321.

4 晏雄偉，張洪燕，廉凱，等.C臂X光機(jī)下經(jīng)椎弓根穿刺椎體活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2011，6(16):248－249.

5 宓士軍，馮志永，韓立民，等.單側(cè)入路退針法注射椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］.中國(guó)綜合臨床，2011，1(27):193－195.

6 龍浩，白波，盧永輝，等.經(jīng)皮胸腰椎弓根置釘三維定位器的研制［J］.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011，4(17):156－158.

7 陳克冰，劉少喻，李浩淼，等.球形探針技術(shù)在椎弓根螺釘置釘術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2011，12(31):1314－1318.