李金瑋季姍姍

(江蘇省南通大學第二附屬醫(yī)院腎內科 226001)

頸內靜脈雙腔導管置管已成為臨床血液透析病人建立血管通路的主要方式，解決了病人穿刺困難，內瘺未成熟，內瘺手術不易成功，血流量小，病情危重在救治中建立血管通路難等問題。它具有安全，血流量充足，操作簡便，痛苦小，減少血管損傷提高內瘺手術成功率等優(yōu)點。但隨著留置時間的延長，導管相關性并發(fā)癥成為影響其使用的主要因素，導管感染是頸內靜脈置管最常見的并發(fā)癥。我科自2008年8月至2011年5月的71例血液透析患者行頸內靜脈置管術，通過積極的臨床預防和護理實踐，取得了較滿意的效果。

1 臨床資料

71例患者男33例，女38例。年齡19－86歲，平均62歲。其中急性腎功能衰竭11例，紫癜性腎炎1例，多囊腎18例，慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病9例。導管保留時間最長為2年零3個月。均采用美國產泰科牌血液透析用雙腔靜脈導管在B超引導下行頸內靜脈穿刺置管術，除2例右側頸內靜脈畸形采用左側外，均選擇右側頸內靜脈。

2 護理

2.1 心理護理置管前做好細致的宣教工作，說明頸內靜脈置管的重要性，介紹頸內靜脈置管術的目的注意事項，向病人及家屬介紹置管成功的病例，緩解其緊張情緒，取得病人及家屬的配合和支持。

2.2 置管后護理 教會病人保護頸內靜脈置管，防止導管脫落污染，必要時可用繃帶或絲巾外扎。囑病人睡眠時取平臥位或健側臥位，扭頭時動作要慢。盡量避免去公共場合，不做劇烈運動，減少出汗。洗頭時可采用床上洗頭仰臥于床上，洗浴時勿淋浴可擦浴。避免弄濕置管處敷料。

2.3 敷料更換嚴格執(zhí)行無菌操作原則。采用一次性棉質無菌醫(yī)用敷料貼敷;非住院病人與每次血液透析后更換敷料，住院病人則每日更換敷料。同時做好局部觀察，有無紅腫熱痛及膿性分泌物。用含有效碘4.5g/L－5.5g/L碘伏消毒置管口皮膚2次，消毒范圍半徑要大于敷料覆蓋面范圍，每次時間＞2min，并且徹底消毒導管外露皮膚處及外管道部分。待干后，在敷料下方敷一塊碘伏小紗塊，而碘伏能緩慢持久地釋放有效碘，達到持續(xù)長時間的殺菌作用，碘在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，不易被細菌、塵埃侵入傷口，達到了減少細菌定植的目的。［1］使敷料與皮膚密封貼合。必要時外加膠布固定。外導管及肝素帽處以無菌紗布包裹，并以膠布固定于胸壁。

2.4 感染后處理局部感染表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強行拭去，用生理鹽水浸濕軟化后拭去，再經碘伏消毒，外涂百多邦，棉質無菌傷口敷料覆蓋，可加用抗生素。疑似導管內感染，病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T＞38℃，遵醫(yī)囑予血常規(guī)，血培養(yǎng)檢查，加用敏感抗生素，由頸內靜脈置管導管的動脈靜脈端分別滴入。待病人體溫正常三天，再由普通靜脈滴入以穩(wěn)固療效。如果抗生素治療2周后仍存在感染，立即拔管［2］，更換部位重新插管。

3 結果

5例發(fā)生感染，其中局部感染2例，發(fā)生在置管后1個月。1例為糖尿病腎衰竭病人，1例病人在置管后并發(fā)帶狀皰疹，機體抵抗力下降引起。疑似導管內感染3例，發(fā)生在置管后2－3周，其中2例經導管內滴入抗生素后感染得到控制;1例為89歲女性病人，因其全身情況差，感染和出血得不到有效控制而拔管。

4 討論

護士在置管后的護理和患者的教育中起重要作用［3］。病人及家屬的配合和支持是積極的臨床預防靜脈置管感染重要保障。做好健康宣教，引導其加強局部觀察，監(jiān)測體溫，保持導管處清潔干糙，如有污染及時更換。血液透析病人本身抵抗力低下，注意避免受涼，防止上呼吸道感染。增強機體抵抗力，糾正貧血，加強營養(yǎng)，采取支持治療，如有不適及時告知。同時我們在臨床護理中應注意嚴格執(zhí)行無菌操作原則，專管專用，加強置管技術，提高穿刺成功率，縮短穿刺過程中無菌物品在空氣中暴露的時間，采用棉質敷料，換藥時認真細心，操作輕巧，防止縫線斷裂引起導管滑脫，并盡可能縮短置管時間。

［1］黎漸英，葉曉春，梁碧玲，等.深靜脈置管行血液凈化治療相關感染的預防與護理對策［J］.中國實用護理雜志，2007，23(2):17—18.

［2］齊宏欣，尤桂芳，黃燕.頸內靜脈置管的護理體會［J］.吉林醫(yī)學 2008，10，29(20):1790.

［3］馬春苓.血液透析頸內靜脈置管并發(fā)感染的預防［J］.