黃風(fēng)帆 黃愛紅

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué) 210046)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊。嘁娪谥心昱?，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。常侵犯身體多處關(guān)節(jié)及軟骨，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。根據(jù)它的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于祖國醫(yī)學(xué)的“痹”證范疇。

中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)痹證的論述相當(dāng)豐富，早在《內(nèi)經(jīng)》中古人不僅提出了痹的病名，而且對其病因病機(jī)，辯證論治以及轉(zhuǎn)歸，預(yù)后等均做了詳細(xì)的論述。《素問·痹論》還以整體觀闡述了痹證與五臟的關(guān)系:“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！边@些均為后世醫(yī)家從五臟治療痹證提供了理論基礎(chǔ)?！?/p>

《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛。”可知痹證乃風(fēng)寒濕等外邪侵入人體，兼有素體稟賦不足、氣血虧虛，合而為病。故而此病以正虛為本，邪氣引動為標(biāo)。

1 病因病機(jī)

1.1 與腎的關(guān)系 RA患者大部分由于先天稟賦不足或年久病深導(dǎo)致。而中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。”肝腎同源，共養(yǎng)筋骨，腎虧則水不能滿，真氣衰竭，三氣之邪得以深湊，內(nèi)舍于腎，“腎為寒水之徑，寒濕之邪深襲入骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)，漸至筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形不得曲伸”可見RA的發(fā)病與腎虛有關(guān)［1］?，F(xiàn)代研究顯示:RA 有一定的遺傳傾向［2］，并且在出現(xiàn)臨床癥狀之前已出現(xiàn)了腎的固有損傷，在病情的發(fā)生過程中也呈進(jìn)行性的改變，更加說明了RA與腎的緊密聯(lián)系。因此在治療上首先應(yīng)補(bǔ)腎，即補(bǔ)益先天之本。

1.2 與脾胃的關(guān)系 脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆稟氣于胃。脾胃虧虛，衛(wèi)外不固，外邪易侵，氣血生化乏源，無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致外邪積聚體內(nèi)?！端貑?至真要大論》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化水液，如果脾不運(yùn)化水濕，陽虛不能氣化水濕，致使水液不能布散而停滯體內(nèi)，就可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。病理產(chǎn)物阻痹經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象［3］。并且臨床上常用以治療RA的藥物有一定的毒性，對胃腸有一定的刺激，故在臨床用藥之時更應(yīng)注意顧護(hù)脾胃。脾健則無濕，無濕則無痰，無痰則少淤，脾胃健則五臟六腑具旺，氣血充則筋脈關(guān)節(jié)得以濡潤，四肢肌肉有所稟受。

綜上所述，臨床上治療RA應(yīng)以補(bǔ)益先后天之本為基礎(chǔ)，再加以化痰散結(jié)，祛瘀通絡(luò)等不同功效的藥物。

2 治療

RA分活動期和緩解期，活動期可分為氣虛寒濕型與氣虛濕熱型，緩解期則主要表現(xiàn)為肝腎不足，痰淤阻絡(luò)［4］。

2.1 活動期氣虛寒濕的患者常表現(xiàn)為畏寒怕冷、關(guān)節(jié)腫脹僵硬或重著不舉、疼痛持續(xù)不解、局部皮色不變，捫之不熱，舌淡、苔白膩，脈沉遲滑等寒濕阻絡(luò)之象。氣虛濕熱的患者常表現(xiàn)為低熱纏綿、關(guān)節(jié)紅腫灼熱、重著疼痛，舌紅、苔膩，脈弦滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。同時這兩個癥候的病人都會表現(xiàn)有神疲乏力、氣短汗出、面色少華、關(guān)節(jié)酸楚乏力、屈伸不利等氣虛絡(luò)阻的現(xiàn)象。這些癥狀皆與脾運(yùn)不健，無力運(yùn)化水谷，化濕升津有關(guān)。此時治療上應(yīng)重視健脾補(bǔ)氣，配以散寒化濕或清熱化濕之法。按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則視邪以寒濕為主還是濕熱為主進(jìn)行治療。寒濕為主者因其易耗傷脾陽，導(dǎo)致陽氣并虛，治療上以烏頭湯，防己黃芪湯為基本方，加以藿香、佩蘭、蒼術(shù)、陳皮等溫里化濕之藥。濕熱為主者因其易耗傷陰液，導(dǎo)致氣陰兩虛，治療上以桂枝芍藥知母湯為基本方，加以山藥、山茱萸、薏苡仁、土茯苓、澤蘭、澤瀉等氣陰并補(bǔ)之藥。

2.2 緩解期患者在原有基礎(chǔ)上往往伴有腰膝酸軟、眩暈耳鳴等肝腎不足或關(guān)節(jié)畸形、皮色紫暗瘀腫或伴小結(jié)節(jié)等痰瘀凝結(jié)之象。此時往往需要內(nèi)補(bǔ)外攻，標(biāo)本兼顧。補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血在此時就顯得尤為重要。根據(jù)肝腎不足，氣血虧虛的偏重又可加以分類。肝腎不足為主者以左歸丸、右歸丸為基本方，加以沙參，石斛，麥冬等養(yǎng)陰生津之品或黃芪，吳茱萸，高良姜，山藥等補(bǔ)氣溫里之品。氣血不足為主者以歸脾湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯等為基本方，加以杜仲，枸杞，鱉甲，菟絲子等補(bǔ)益藥。治本的同時還應(yīng)兼顧標(biāo)，因此雷公藤，川草烏，獨(dú)活，木瓜，伸筋草，路路通等祛風(fēng)勝濕藥也是必不可少的。

3 討論

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因復(fù)雜，變化多端，但究其本質(zhì)不外乎正氣虛弱，邪氣引動，肝腎不足，脾胃氣虛。其治法各有千秋，但在辯證論治的指導(dǎo)下也總屬標(biāo)本兼顧，緩解其臨床癥狀，防止其變化發(fā)展。臨床上通過從先后天之本論治并結(jié)合其他癥狀復(fù)合選方用藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已取得了良好的療效，但還需廣大臨床醫(yī)生的不斷探索與創(chuàng)新。

［1］王小超，馮棟年.從腎論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎38例［J］.時珍國醫(yī)國藥，2000，11(8):720－721.

［2］吳頡，張碧擎.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從腎虛精虧論治初探［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(10):7－8.

［3］葉麗紅，汪悅.淺談脾與干燥綜合征的關(guān)系［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(4):70 －71.

［4］陳湘君.扶正法為主辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，5(21):1－4.