尤淑華

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 233700)

適時的會陰切開術(shù)在優(yōu)生中的重要性不容忽視

尤淑華

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 233700)

對產(chǎn)婦來講，會陰切開術(shù)既可避免不規(guī)則的會陰撕裂(包括肛門括約肌的撕裂)和困難修補，又可預防因強行保護會陰所造成的皮膚下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，引起遠期的不良后果，如子宮脫垂，膀胱直腸膨出，加壓性尿失禁以及后遺癥對婦女健康的危害，甚至喪失正常工作及生活能力。

對胎兒、新生兒來講，可減少盆底及會陰部對兒頭的抗力，長時間的抗力可造成新生兒缺血缺氧性腦病及損傷性顱內(nèi)出血，導致以后的智能障礙。為此，應從優(yōu)生的角度來重新認識適時的會陰切開術(shù)在產(chǎn)科優(yōu)生中所占的重要地位。我們既不主張對初產(chǎn)婦常規(guī)會陰切開術(shù)，也不應過分強調(diào)保護會陰，更不應以保護“完整率”假象作為產(chǎn)科質(zhì)量的指標之一。

對適時地進行會陰切開術(shù)應討論下列幾個重要的問題。

1 會陰切開術(shù)的時機

適時的會陰切開術(shù)即應選擇切開時機不應過早或過晚。過早的切開，由于切開至胎兒娩出的時間較長，組織暴露時間過長易引起感染，陰部組織較厚時，切開后往往失血較多;但等到陰道粘膜、會陰部肌肉以及表皮巳撕裂出血，再行切開術(shù)則為時過晚，往往切開后可見陰道粘膜及組織呈舌狀撕裂，縫合困難，影響愈合，導致感染等.最適宜的是發(fā)現(xiàn)會陰體變薄，皮膚發(fā)白時切開，估計切開后2—3陣宮縮后兒頭即可娩出。

2 會陰切開術(shù)切口的選擇

選擇正中切開，應根據(jù)會陰體的長短，所需切口的大小，手術(shù)者的經(jīng)驗等結(jié)合不同切口的優(yōu)缺點等全面衡量選擇。

2.1 正中切口的優(yōu)缺點

2.1.1 容易對合及縫合，恢復正常解剖層次，愈合后疤痕小而少。

2.1.2 產(chǎn)褥期極少有疼痛，以后亦很少發(fā)生性交痛。

2.1.3 由于只切開球海綿體肌及中心腱，出血少。

2.1.4 對會陰體長度估計不足或缺乏經(jīng)驗者施術(shù)時可造成肛門括約肌的撕裂。

2.2 旁側(cè)切口的優(yōu)缺點

2.2.1 由于組織解剖的影響，切口的右側(cè)組織被牽拉向上，而左側(cè)組織被牽拉向下，左右不對稱，不易對合，且組織較厚，縫合不易，如組織層次對合不良將影響愈合，愈合后疤痕較堅硬。

2.2.2 約1/3的產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期有嚴重傷口疼痛，影響早期活動，恢復正常生活，并偶有少數(shù)產(chǎn)婦以后發(fā)生性交痛。

2.2.3 由于旁側(cè)切口需切開球海綿體肌，會陰深淺橫肌及部分肛提肌，故出血量較多。

2.2.4 切口的長度可按需要，不受會陰體長度的限制，這種切口可避免發(fā)生肛門括約肌的損傷。

3 會陰切開術(shù)的縫合方法

縫合會陰的具體方法及步驟，各教科書及戶科手術(shù)學中均有詳細描述及圖解，本文只將目前常用的方法加以評述。由于會陰部抗感染的.。能力較強，為保證切口良好的愈合，止血及恢復各組織的解剖層次是關(guān)鍵。

3.1 目前最常用的方法為除表皮外均分層間斷或連續(xù)采用0號鉻制羊腸線縫合，表皮采用7號絲線間斷縫合.這種縫合法往往因縫合層次多，相對羊腸線埋藏多，難以被吸收，造成疤痕堅厚、疼痛.連續(xù)縫合更為不利，因一旦有感染，難以引流，且可縮短陰道壁。

3.2 為了避免拆線，有學者提倡將上述方法進行改良，不采用絲線縫合皮膚，而采用000號羊腸線進行皮下連續(xù)縫合。此種方法的缺點基本同上，且一旦感染，將全層裂開.因此在個別情況下，有經(jīng)驗的醫(yī)生可酌情采用。

3.3 針對上述兩種縫合方法的缺點，為減少以后疤痕的疼痛及提高傷口的愈合力，有些學者提出在充分止血的基礎(chǔ)上，用咖號羊腸線間斷縫合陰道粘膜傷口至處女膜環(huán)后，改用，10號粗絲線以8字形間斷縫合會陰傷口，縫針必須穿過會陰傷口的底部，一般傷口縫3針即可。其特點為無埋藏的羊腸線，愈合后的傷口柔軟無觸痛。

4 切口及縫合時應注意的事項

4.1 麻醉一般應采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，因在會陰體部，雙側(cè)陰部神經(jīng)分支纖維有多量交叉支，麻醉一側(cè)將造成麻醉不全，影響會陰的松弛度.麻醉效果良好者，以齒鑷夾會陰部皮膚時，肛門括約肌失去收縮能力。

4.2 會陰切開長度宜長，約4em左右，避免切開后再有撕裂，尤其是早產(chǎn)兒，盆底及會陰部的抗力極易引起顱內(nèi)出血，為此會陰切開后，產(chǎn)道寬敞，阻力減少，可預防顱內(nèi)出血.切開時間是在陣縮開始時，從陰唇后聯(lián)合(陰唇系帶)為起點向外旁開，剪開會陰.此時會陰高度膨隆，須向正中外旁開幻:使在無宮縮時切口向外旁開45°。

4.3 切開后，小動脈活動性出血應以000號絲線結(jié)扎，在宮縮間隙時靜脈滲血以紗布壓迫止血.應重視滲血，有報道會陰滲血可達200ml以上者。

4.4 陰道粘膜切口頂端第一針縫合時應高出頂端0.5一1cm以防回縮的血管出血造成血腫，每一針均要穿過切口的底部，全層縫合，不能留死腔，否則將有惡露潴留，引起感染。

4.5 縫針不宜過密，結(jié)扎不能過緊或過松。過緊將造成血流不暢，局部水腫，甚至組織塊血壞死;過松不能達到止血目的，羊腸線宜細，最好用ooo號。

4.6 若切口底部較深，且近直腸，術(shù)者可用左手食指伸入直腸內(nèi)，引導縫針，以防縫針穿過直腸壁。

4.7 縫合會陰切口后，應常規(guī)進行肛查，有無縫線穿過直腸壁，穿過的縫線必須拆除重縫。

R719.9

B ［學科分類代碼］320.320

2012－04－05

1001—814X(2012)04—0042—02