馬致遠(yuǎn) 邵曉玲

(山東省昌邑市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 261300)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)目前在臨床得到了廣泛應(yīng)用，全髖假體脫位是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的需要再次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。有效的術(shù)后護(hù)理有助于減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。本文針對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)前與術(shù)后護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理記錄充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備與評(píng)估對(duì)術(shù)后護(hù)理工作有指導(dǎo)意義。需要認(rèn)真記錄的患者基本信息，包括年齡、體重、既往病史、職業(yè)、日?；顒?dòng)量、對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期等。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員同步查房時(shí).注意記錄側(cè)臥外展試驗(yàn)的情況，若為陽性說明患者臀部外展肌群肌力弱，術(shù)后發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)脫位的可能性較大，術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)選擇更為穩(wěn)健的方式。

1.2 術(shù)前心理護(hù)理向患者說明術(shù)后恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可以使目前受到疾病影響的生活質(zhì)量迅速改善，目前的手術(shù)技術(shù)和置入材料已經(jīng)非常成熟，主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，已經(jīng)仔細(xì)評(píng)估了患者的情況，并制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，這有助于增強(qiáng)患者手術(shù)治療的信心。同時(shí)，發(fā)放全髖人工關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)健康宣教手冊，囑患者及家屬配合醫(yī)生護(hù)士工作，共同減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 術(shù)前鍛煉術(shù)前鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行臀部、大腿、小腿肌群的鍛煉，防止術(shù)后肌肉萎縮，保持較強(qiáng)的肌力，減少創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后肌力弱和髖關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定帶來的人工髖關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捒梢栽鰪?qiáng)下肢肌肉泵的功能，使深靜脈血流順暢，減少術(shù)后深靜脈血栓形成。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理是預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵階段，除了常規(guī)術(shù)后護(hù)理外，值得注意的主要方面有疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、心理護(hù)理等。

2.1 常規(guī)護(hù)理注意每日詢問患者執(zhí)行手術(shù)后醫(yī)囑情況，如患者曾做出有可能引起髖關(guān)節(jié)的脫位的內(nèi)旋、內(nèi)收患肢動(dòng)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)確認(rèn)患側(cè)髖部有無疼痛、畸型。

2.2 疼痛護(hù)理 目前臨床應(yīng)用較為廣泛的THA術(shù)式是對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大的后外側(cè)入路(改良Gibson入路)，髖部皮膚肌肉損傷大，即使采用微創(chuàng)THA術(shù)式，術(shù)后髖部疼痛也沒有明顯減輕。麻醉效果消失后，患者對(duì)髖部、大腿深部疼痛以及切口疼痛常常難以耐受，術(shù)后前3天，特別是睡前常需使用鎮(zhèn)痛、安眠藥物，防止疼痛性肌攣縮導(dǎo)致脫位，也保證睡眠質(zhì)量和減少術(shù)后焦慮。術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)也是一種可供選擇的鎮(zhèn)痛方式。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，患者可采用冰囊局部冷敷的方法止痛，還可以減少手術(shù)切口的引流量，并在一定程度上減少患者鎮(zhèn)痛藥物的使用。

2.3 體位護(hù)理目前最常用的體位是仰臥位，加梯形枕間隔防止雙下肢出現(xiàn)內(nèi)旋、內(nèi)翻，基本保持外展中立位，從而增加人工髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，直到髖關(guān)節(jié)周圍軟組織基本愈合。THA術(shù)后的患者體位，堅(jiān)持患肢輕度外展的中立位，在搬運(yùn)過程中，選擇類似于脊柱損傷搬運(yùn)的方法;臥床期間，患肢穿丁字鞋、下肢牽引套牽引、髖關(guān)節(jié)固定帶或用防旋架制動(dòng)，同時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流;翻身拍背是預(yù)防長期臥床并發(fā)癥的有效護(hù)理方式，對(duì)于THA術(shù)后患者，宜取健側(cè)臥位，輕柔操作，同時(shí)防止患側(cè)內(nèi)外旋、內(nèi)翻動(dòng)作;上下床時(shí)，注意手腳配合，下床健側(cè)先下，上床時(shí)患肢先用手托扶上床，扶床活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲也不宜超過90°;站立、行走時(shí)，開始為有人陪護(hù)下助行器不負(fù)重行走，逐漸過度到部分負(fù)重行走，出院后8周內(nèi)仍建議拄拐部分負(fù)重行走，無跛行再完全負(fù)重。國內(nèi)有李巍等報(bào)道，使用半懸浮體位在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臥床期間的應(yīng)用，可以有效減少并發(fā)癥。簡言之，這一體位的目的是讓患者肌肉在可控條件下早期進(jìn)行功能鍛煉。由多名護(hù)士從兩側(cè)將患者抬離床面約60cm，使患者適應(yīng)性肌肉緊張，同時(shí)方便其他護(hù)士進(jìn)行叩背按摩。但是，該體位需要多名護(hù)士參與，工作量大，操作還需要熟練配合，目前在臨床還未廣泛推廣。

2.4 術(shù)后功能鍛煉 有學(xué)者認(rèn)為，過早活動(dòng)與負(fù)重可導(dǎo)致假體松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。但術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)患肢靜脈回流，增加周圍肌肉群的力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力，降低人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位和深靜脈血栓形成的發(fā)生，提高肢體功能。護(hù)理工作可分階段進(jìn)行適合患者的鍛煉。對(duì)于某些微刨的THA手術(shù)，可以在有效鎮(zhèn)痛的情況下，更積極的開始功能鍛煉。術(shù)后第1天，可做股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后第2天可使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)做患肢的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3天可行陪護(hù)指導(dǎo)下的助行器下地活動(dòng)。指導(dǎo)患者在活動(dòng)的過程中，特別是功能鍛煉的早期，注意保持患肢外展中立位。初次下地活動(dòng)的過程中，無眩暈可每天將活動(dòng)時(shí)間遞增5～10min?；颊呤褂弥衅?，先移動(dòng)助行器，再站穩(wěn)健肢，后邁患肢，患肢不宜完全負(fù)重，活動(dòng)范圍可由床邊逐漸向室外拓展，每天行走3次，每次5～10min，以后逐漸延長至30min，患肢再予逐漸增加負(fù)重。

2.5 術(shù)后日常生活注意

2.5.1 指導(dǎo)正確翻身姿勢和正確取物，將物品應(yīng)放置患側(cè)，取物時(shí)向患側(cè)傾斜身體。

2.5.2 6周內(nèi)屈髖角度小于90°，不能坐低于45cm的椅子或過于寬松的沙發(fā)，坐下后膝關(guān)節(jié)低于髖關(guān)節(jié)，不能俯身取物。

2.5.3 大小便時(shí)使用座便器，使用時(shí)患肢前移，健肢負(fù)重下蹲，避免身體前傾，雙足分開，雙膝并攏。

2.5.4 不能直腿抬高、盤腿、翹二郎腿、曲腿提鞋等動(dòng)作。