孫繼林 羅 智 潘宏波 王 亮 陳 軍

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院外科 231600)

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)盛興的今天，開腹膽囊切除術(shù)(OC)仍然處于不可或缺的地位，是不可替代的。OC是經(jīng)典傳統(tǒng)的比較安全的手術(shù)，近期遠期效果令人滿意，但它又可能是最困難最危險的手術(shù)，是導(dǎo)致醫(yī)源性肝外膽道損傷的主要原因，其發(fā)生與膽囊的解剖、病理及手術(shù)等因素有關(guān)，了解膽道損傷的原因，熟悉正常解剖及異常比鄰關(guān)系，思想上高度重視及規(guī)范手術(shù)操作，才能有效地防止術(shù)中意外損傷的發(fā)生?，F(xiàn)就我院1998年至2011年OC 1032例分析如下，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，著重再認識OC肝外膽道醫(yī)源性損傷的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組OC 1032例，男性446例，女性586例，年齡18－82歲，平均48.2歲。結(jié)石性膽囊炎881例，膽囊息肉51例，非結(jié)石性膽囊炎40例，膽囊造瘺術(shù)后2例，外傷性膽囊撕裂2例，膽管感染合并膽囊炎56例。其中膽囊結(jié)石頸部嵌頓189例，萎縮性膽囊炎265例，壞疽穿孔性膽囊炎62例，并膽囊－胃腸內(nèi)瘺7例，Mirizzi綜合征2例，并發(fā)胰腺炎13例，膽囊癌5例。

1.2 治療方法 急診手術(shù)322例，擇期手術(shù)710例，同時膽總管探查術(shù)123例，其中順行切除98例，逆行切除256例，順逆行結(jié)合切除678例。

2 結(jié)果

本組治愈1026例，治愈率99.42%，死亡6例，死亡率0.58%，醫(yī)源性膽道損傷3例，其發(fā)生率0.29%(3/1032)，1例膽總管誤扎致阻塞性黃疸，行膽腸Roux－en－y吻合術(shù)后康復(fù)。1例右肝管橫斷，行右肝管端－端吻合T型管支架引流術(shù)，帶管出院，3月后失訪，1例誤傷肝總管0.5cm裂口，修補后T型管引流，3月后拔管康復(fù)。

3 討論

3.1 OC醫(yī)源性膽道損傷的高危因素

3.1.1 解剖因素OC的高危解剖因素有(1)膽囊動脈變異;(2)膽囊管及匯入部位變異;(3)高位膽囊。膽囊動脈的來源及走行可有較大的變異，但其進入膽囊部位通常在膽囊管的哨兵淋巴結(jié)處，結(jié)扎切斷應(yīng)與近膽囊側(cè)，一旦損傷或滑脫不可盲目鉗夾縫扎，以免損傷右肝動脈和右肝管。膽囊管及其匯入部位變異頗多，在合并炎癥病變時更復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)耐心細致分離，筆者認為明視“三管”關(guān)系是避免膽道損傷的關(guān)鍵，追溯到膽囊管的匯入部位是最可靠的操作方法，本組1例左右肝管匯入部位低，膽囊管匯入右肝管，誤認右肝管為膽囊管，順行切除而橫斷，慶幸術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時處理。

3.1.2 病理因素(1)萎縮性膽囊炎，這類膽囊常陷入肝內(nèi)，呈一堆硬化的瘢痕組織，并包裹著重要的血管、膽管，分離時很難找到層次，不易認清界限，容易傷及膽道［1］。(2)壞疽性膽囊炎，由于組織的高度充血水腫，質(zhì)地脆弱，甚至穿孔，很難進行鉗夾分離，特別是膽囊三角粘連、水腫，難以辨認時，易傷及膽道，本組1例壞疽性膽囊炎即是分離膽囊三角時造成肝總管裂傷。筆者認為，對于藥物治療有效的急性結(jié)石性膽囊炎，應(yīng)盡量選擇3月后擇期手術(shù)。(3)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，由于頸部結(jié)石嵌頓，膽囊三角粘連水腫，不便解剖，對此類膽囊頸部難以分離者，寧肯放棄部分囊壁，以免損傷右肝動脈與肝總管［2］。(4)Mirizzi綜合征，其概念是指膽囊結(jié)石、膽囊炎等肝外膽道系統(tǒng)的良性病變，引起肝總管受壓和狹窄為特征的一系列臨床癥候群［3］，常有類似膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例膽囊萎縮，囊壁增厚，膽囊管消失，局部解剖不清，術(shù)中損傷的危險性大。本組2例Mirizzi綜合征，均伴有膽管壁的部分缺損，均屬于II型Mirizzi綜合征，膽管擴張，瘺口徑小于膽管周徑的1/3，膽管修復(fù)和支架引流后康復(fù)。

3.1.3 手術(shù)因素 術(shù)者過分自信或輕率，操作粗暴，過分牽拉，盲目鉗夾，麻醉效果不佳，不能充分暴露術(shù)野及過分追求小切口等諸多因素均可致膽道損傷。OC處理膽囊動脈和膽囊管是在一個狹小的范圍內(nèi)進行，且該區(qū)域變異多，病變復(fù)雜，稍有不慎即可致醫(yī)源性膽道損傷，OC致膽道損傷多是由于未能充分注意膽囊管與膽總管的關(guān)系，或是由于在鉗夾切斷過分牽拉膽囊管時誤傷所致［4］。對于輕視、盲目自信、認為OC簡單造成的膽道損傷是不可原諒的。施行規(guī)范的手術(shù)操作，思想高度重視每一例OC，提高手術(shù)技能和專業(yè)理論水平，對防止醫(yī)源性膽道損傷的重要作用已獲共識［5］。

3.2 OC關(guān)鍵是解剖膽囊三角

黃志強教授指出∶OC的關(guān)鍵是膽囊管和膽囊動脈的處理［4］，膽囊三角是一個僅硬幣大小的區(qū)域，解剖過程中涉及膽囊動脈、膽囊管、哨兵淋巴結(jié)、肝總管等，膽道損傷多發(fā)生于處理膽囊頸和膽囊管兩個步驟，因此，OC中膽囊三角的處理是至關(guān)重要的，充分解剖該區(qū)域是避免醫(yī)源性膽道損傷的技術(shù)關(guān)鍵。對于膽囊三角嚴重粘連、水腫增厚、解剖不清者應(yīng)行曠置術(shù)，應(yīng)對分離過程中的每一個具有管狀結(jié)構(gòu)的解剖仔細辨認，切忌過分牽拉，盲目鉗夾，大塊結(jié)扎。充分暴露耐心細致地解剖是唯一的途徑，膽囊壁的剝離過程中緊貼黏膜是很可靠有效的方法。本組3例肝外膽道損傷的發(fā)生均與膽囊三角的解剖有關(guān)，其中膽總管誤扎1例是由于膽囊三角解剖不清盲目大塊結(jié)扎造成的。

3.3 順逆性結(jié)合法OC更安全

相對來說，順逆行結(jié)合法OC更安全，由于采用了先套扎膽囊管而暫時不切斷的方法，有效地避免了膽總管橫斷的發(fā)生［6］，分離膽囊三角，分出膽囊管用絲線暫時結(jié)扎吊起，確認膽囊動脈并結(jié)扎切斷，漿膜下剝離膽囊與膽囊管會師，再在松弛狀態(tài)下處理膽囊管。膽囊管暫時結(jié)扎的目的是［7］∶防止小結(jié)石落入膽管，并可通過適當(dāng)牽拉結(jié)扎線有利膽囊三角的暴露解剖。歐陽曉暉等提倡順逆行結(jié)合法OC，在確認“三管”關(guān)系之后切斷膽囊管［8］。筆者曾三次誤認膽總管或右肝管為膽囊管，術(shù)中予暫時結(jié)扎，慶幸均使用順逆行結(jié)合法，術(shù)中糾正錯誤，避免了誤傷。本組3例醫(yī)源性膽道損傷，發(fā)生率 0.29%，與文獻報道［9］的 0.27%－0.81%相仿，其中2例發(fā)生于順行法，1例發(fā)生于逆行法，隨著對OC的進一步認識，我們已更多地采用順逆行結(jié)合法OC。本組中678例使用順逆行結(jié)合法，未發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷。需指出∶順逆行結(jié)合法可以避免誤傷，但也偶有損傷膽管的可能，尤其是膽囊貼近或粘于肝膽管者［10］。

總之，OC是導(dǎo)致醫(yī)源性肝外膽道損傷的主要原因，其發(fā)生與膽囊的解剖、病理及手術(shù)等因素有關(guān)，了解膽道損傷的原因，熟悉正常解剖及異常比鄰關(guān)系，思想上高度重視及規(guī)范手術(shù)操作，才能有效地防止術(shù)中意外損傷的發(fā)生。肝外膽道損傷處理不當(dāng)，就可能因膽道狹窄梗阻導(dǎo)致膽汁淤積損害肝功能，導(dǎo)致膽汁性肝硬化，門脈高壓癥，有較高的病死率，因此一旦發(fā)生膽道損傷應(yīng)該做到早期發(fā)現(xiàn)早期正確處理。

［1］冉瑞圖，沈魁，黃志強等主編.膽道手術(shù)學(xué)，沈陽∶遼寧科技出版社，1987∶94 －95.

［2］藍湖，夏穗生主編.手術(shù)失誤及處理(外科).昆明∶云南科技出版社，1995∶245.

［3］彭偉，于皆平，鄭守瑾等主編.臨床綜合癥學(xué)，北京∶人民衛(wèi)生出版社，1988∶771.

［4］黃志強著.黃志強膽道外科手術(shù)學(xué)，北京∶人民軍醫(yī)出版社，1993∶192，205.

［5］劉永雄.重視膽道損傷的早期處理.中華肝膽外科雜志，1998∶4(1)∶65.

［6］楊甲梅.膽囊切除術(shù)式與膽管損傷.中國實用外科雜志，1999∶19(8)∶454.

［7］高根五.膽囊切除術(shù).中國實用外科雜志，1999∶19(10)∶635.

［8］歐陽曉暉，楊成旺，孔廣忠.醫(yī)源性膽道損傷的原因及預(yù)防.肝膽外科雜志，2000∶8(1)∶121.

［9］夏亮房.醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防和治療.普外臨床，1993∶8(4)∶201.

［10］朱明煒，唐大年，曹金鐸等.開腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治.中國實用外科雜志，1999∶19(8)∶478.

［11］段云鵬.醫(yī)源性膽道損傷早期處理失敗原因分析.中國實用外科雜志，2004，24(9)∶557－558.