洪 鑫

(江蘇省南通市婦幼保健院放射科 226006)

新生兒先天性巨結(jié)腸發(fā)病率高，居新生兒先天性消化道畸形的第二位［1］，此病早期進行手術(shù)治療其療效明顯優(yōu)于較晚手術(shù)，目前此病的手術(shù)越來越提前進行，故對通過灌腸檢查獲取術(shù)前準確診斷的要求越來越高，現(xiàn)將我院自2010年以來經(jīng)手術(shù)、病理證實的29例新生兒先天性巨結(jié)腸鋇劑灌腸的X線資料進行回顧性分析，以期能夠早期診斷和治療此病。

1 資料與方法

1.1 一般資料29例中，男22例，女7例，年齡4d—5m，生后均表現(xiàn)為胎糞排出延遲，逐漸出現(xiàn)腹脹、嘔吐和排便困難，并進行性加重。

1.2 檢查方法 采用日立TU－41胃腸機，術(shù)前不做清潔灌腸，攝腹部正側(cè)位片了解患兒腸脹氣、低位梗阻及腸穿孔等情況，采用0.9%生理鹽水調(diào)制稀鋇劑，用50ml注射器連接10號鼻飼管，導(dǎo)管插入不宜過深，在透視監(jiān)視下低壓緩慢注入相當于病兒體溫的稀鋇，擴張段顯示后停止注入鋇劑，可適當轉(zhuǎn)動體位使已灌入的鋇劑向上擴展到更多腸管，拔除導(dǎo)管，肛穴處放置鉛性標志，攝患兒腹部正位片、側(cè)位片、適當角度的左后斜仰臥位片，24小時后復(fù)查，了解鋇劑殘留情況以及腸管的管徑與形態(tài)的變化。

2 結(jié)果

2.1 腹部平片X線表現(xiàn)

2.1.1 本組病例均有小腸及結(jié)腸充氣擴張。

2.1.2 盆腔內(nèi)直腸未見明顯充氣影，本組22例可見此征象。

2.1.3 腸梗阻征象，主要是低位腸梗阻，本組12例可見此征象。

2.2 鋇劑灌腸X線表現(xiàn)根據(jù)結(jié)腸受累段的長短將本組病例分為以下4型［2］。

2.1.1 常見型 痙攣段位于直腸上段和部分乙狀結(jié)腸。本組17例，9例狹窄段明顯，可見移行段和擴張段，8例患兒病變區(qū)未見明顯狹窄，但部分病例乙狀結(jié)腸可見擴張征象。

2.1.2 短段型痙攣段局限在直腸下段。狹窄段僵硬，移行段短或不明顯，乙狀結(jié)腸輕度擴張。本組7例。

2.1.3 長段型痙攣段之上界超過乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界部。本組4例。

2.1.4 全結(jié)腸型 本組1例結(jié)腸均細小，乙狀結(jié)腸縮短尤較明顯，形似“?”狀。

本組病例均攝24小時后腹部平片，有鋇劑殘留者27例，其中鋇劑殘留超過50%者23例。

3 討論

3.1 病因病理先天性巨結(jié)腸發(fā)生機制一般認為在胎兒第7－12周時從外胚層神經(jīng)嵴向胃腸道壁內(nèi)移行而形成神經(jīng)節(jié)細胞的過程出現(xiàn)障礙所致，導(dǎo)致從中止移行延伸的部分開始一直到直腸最遠端的腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如，腸管不能舒張呈痙攣狀態(tài)。另外，神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育成熟之前某些神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育的局部因素也可引起節(jié)段性神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙，從而導(dǎo)致多個受累腸段神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙，引起“跳躍性”巨結(jié)腸的形成。主要原因有孕婦的病毒感染、代謝紊亂或遺傳因素等。

3.2 檢查注意事項 (1)檢查前2－3天應(yīng)該停用其他藥物，新生兒、嬰兒檢查前應(yīng)禁止清潔灌腸2－3天，保持患兒腸道原有的生理狀態(tài)［3］。(2)檢查前應(yīng)攝正側(cè)位片掌握患兒的實際情況，認為屬于適應(yīng)癥才開始灌腸較為合適。(3)鋇灌腸時一定要低壓緩慢，因新生兒腸壁柔軟，肌層薄弱，速度過快，壓力過大，可使痙攣段被動擴張而誤診。(4)有部分病例結(jié)腸擴張明顯或患兒哭鬧較劇，壓力較大，在采用較少對比劑，緩慢灌注的條件下，鋇劑往往不能通過彎曲較明顯的乙狀結(jié)腸，此時須特別注意避免隨意加大劑量或提高灌注壓力，應(yīng)邊灌注、邊適當?shù)恼{(diào)整病兒體位，使對比劑自然流向上部結(jié)腸，并隨時透視密切觀察直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下段的顯示情況，轉(zhuǎn)動體位，尤其是斜位，及時捕捉移行區(qū)顯示最清楚的瞬間點片。

3.3 X線表現(xiàn)腹部平片對診斷新生兒先天性巨結(jié)腸有一定的價值。正常新生兒胃腸道積氣較多，小腸積氣連續(xù)均勻呈蜂窩狀，而結(jié)腸積氣較少。新生兒巨結(jié)腸腹部平片通常表現(xiàn)為腸管充氣擴張，可以是特異性的大小腸普遍積氣擴張，也可以使結(jié)腸框積氣擴張，但痙攣段通常不顯影或氣體較少，在水平側(cè)位片上常表現(xiàn)為狹窄少氣的直腸與其上明顯積氣的結(jié)腸形成鮮明的對比。若顯著積氣的結(jié)腸截然中斷，高度提示常見型巨結(jié)腸可能。

鋇劑灌腸為診斷本病的主要方法，具有典型表現(xiàn)的病例診斷不難，重點在于不典型病例的診斷，本組僅11例病人有典型表現(xiàn)可見的狹窄段、移行段、擴張段，4例僅見擴張段和狹窄段，10例僅見擴張段，4例病人未見明顯狹窄段和擴張段，筆者分析導(dǎo)致表現(xiàn)不典型的主要原因有(1)新生兒腸壁柔軟，肌層薄弱，即使以一般速度進行灌腸(壓力不太高)，也可使痙攣段擴張與其上方結(jié)腸寬度差距不大，越是日齡較小的新生兒痙攣段可越不明顯，本組有10例僅見擴張段的患兒日齡均小于15日。(2)狹窄段位置過低或病變?yōu)槿Y(jié)腸型。(3)患兒先天性巨結(jié)腸并發(fā)小腸結(jié)腸炎，此時各段腸管生理狀態(tài)改變，在管徑方面的典型表現(xiàn)消失，本組有2例病人，伴有腹瀉，灌腸后未見明顯典型征象，后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院經(jīng)灌腸檢查確診，復(fù)習(xí)此2例X線片，發(fā)現(xiàn)局部腸壁欠光整，見少量毛刺狀突出影，結(jié)合患兒有腹瀉病史，考慮此患兒為先天性巨結(jié)腸并發(fā)小腸結(jié)腸炎。

為提高對本病的X線診斷，筆者認為應(yīng)注意幾點(1)結(jié)腸、直腸形態(tài)學(xué)的診斷，尤其是對未能發(fā)現(xiàn)有狹窄擴張段病變段的結(jié)腸，這時應(yīng)注意腸壁邊緣是否僵直欠柔軟，此段腸段往往是病變所在。(2)24小時復(fù)查腹部平片，對灌腸所見不能診斷的病例，應(yīng)根據(jù)其24小時復(fù)查鋇劑排出情況以及腸管管徑與形態(tài)的變化進行診斷或除外本病，若鋇劑殘留大于50%，應(yīng)高度懷疑本病可能。本組病例見鋇劑殘留27例，鋇劑殘留大于50%的23例。對于仍不能診斷或除外本病而臨床表現(xiàn)明顯的應(yīng)延期(通常不超過3個月)再行灌腸檢查。本組病例1例患兒初次未能明確診斷，經(jīng)保守治療后出院，2個月后患兒因腹脹、嘔吐加重再次入院行灌腸檢查確診。(3)伴有腹瀉的患兒應(yīng)該警惕小腸結(jié)腸炎對灌腸效果的影響。灌腸檢查應(yīng)避開小腸結(jié)腸炎發(fā)生時，應(yīng)最好安排至小腸結(jié)腸炎保守治療腹瀉停止后一周或患兒恢復(fù)頑固性便秘時進行，以免誤診。(4)側(cè)位片測定直腸乙狀結(jié)腸寬度，正常直腸內(nèi)徑大于乙狀結(jié)腸遠端的內(nèi)徑，如此比率倒置可考慮巨結(jié)腸，測定直腸后壁與骶骨間距，增寬提示腸壁增厚，此兩點具有一定的提示作用。

新生兒先天性巨結(jié)腸是巨結(jié)腸診斷中的難點，主要原因是新生兒腸壁柔軟彈性好使得痙攣段和擴張段不明顯，加上此年齡組的患兒易于并發(fā)小腸結(jié)腸炎，因此誤診率較高，誤診率高達23%［4］，但腹部平片、鋇劑灌腸是本病很有價值的檢查方法。只要密切結(jié)合臨床，盡量避開小腸結(jié)腸炎發(fā)生時，規(guī)范運用腹部平片及灌腸檢查，檢查中多體位、多角度仔細觀察，重視24 h復(fù)查，即可減少新生兒先天性巨結(jié)腸的誤診率。

［1］金漢珍，黃德珉.實用新生兒學(xué).北京∶人民衛(wèi)生出版社，2003∶534 －540.

［2］潘恩源，陳麗英.兒科影像診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社2007∶611 －620.

［3］徐賽英.實用兒科放射診斷學(xué).北京∶北京出版社，1998.617 －618.

［4］王果，李振樂.小兒肛腸外科學(xué)［M］.鄭州∶中原農(nóng)民出版社，1999∶488.