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        29例新生兒先天性巨結(jié)腸的X線診斷及分析

        2012-08-15 00:55:35
        當代臨床醫(yī)刊 2012年5期
        關(guān)鍵詞:鋇劑平片小腸

        洪 鑫

        (江蘇省南通市婦幼保健院放射科 226006)

        新生兒先天性巨結(jié)腸發(fā)病率高,居新生兒先天性消化道畸形的第二位[1],此病早期進行手術(shù)治療其療效明顯優(yōu)于較晚手術(shù),目前此病的手術(shù)越來越提前進行,故對通過灌腸檢查獲取術(shù)前準確診斷的要求越來越高,現(xiàn)將我院自2010年以來經(jīng)手術(shù)、病理證實的29例新生兒先天性巨結(jié)腸鋇劑灌腸的X線資料進行回顧性分析,以期能夠早期診斷和治療此病。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料29例中,男22例,女7例,年齡4d—5m,生后均表現(xiàn)為胎糞排出延遲,逐漸出現(xiàn)腹脹、嘔吐和排便困難,并進行性加重。

        1.2 檢查方法 采用日立TU-41胃腸機,術(shù)前不做清潔灌腸,攝腹部正側(cè)位片了解患兒腸脹氣、低位梗阻及腸穿孔等情況,采用0.9%生理鹽水調(diào)制稀鋇劑,用50ml注射器連接10號鼻飼管,導(dǎo)管插入不宜過深,在透視監(jiān)視下低壓緩慢注入相當于病兒體溫的稀鋇,擴張段顯示后停止注入鋇劑,可適當轉(zhuǎn)動體位使已灌入的鋇劑向上擴展到更多腸管,拔除導(dǎo)管,肛穴處放置鉛性標志,攝患兒腹部正位片、側(cè)位片、適當角度的左后斜仰臥位片,24小時后復(fù)查,了解鋇劑殘留情況以及腸管的管徑與形態(tài)的變化。

        2 結(jié)果

        2.1 腹部平片X線表現(xiàn)

        2.1.1 本組病例均有小腸及結(jié)腸充氣擴張。

        2.1.2 盆腔內(nèi)直腸未見明顯充氣影,本組22例可見此征象。

        2.1.3 腸梗阻征象,主要是低位腸梗阻,本組12例可見此征象。

        2.2 鋇劑灌腸X線表現(xiàn)根據(jù)結(jié)腸受累段的長短將本組病例分為以下4型[2]。

        2.1.1 常見型 痙攣段位于直腸上段和部分乙狀結(jié)腸。本組17例,9例狹窄段明顯,可見移行段和擴張段,8例患兒病變區(qū)未見明顯狹窄,但部分病例乙狀結(jié)腸可見擴張征象。

        2.1.2 短段型痙攣段局限在直腸下段。狹窄段僵硬,移行段短或不明顯,乙狀結(jié)腸輕度擴張。本組7例。

        2.1.3 長段型痙攣段之上界超過乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界部。本組4例。

        2.1.4 全結(jié)腸型 本組1例結(jié)腸均細小,乙狀結(jié)腸縮短尤較明顯,形似“?”狀。

        本組病例均攝24小時后腹部平片,有鋇劑殘留者27例,其中鋇劑殘留超過50%者23例。

        3 討論

        3.1 病因病理先天性巨結(jié)腸發(fā)生機制一般認為在胎兒第7-12周時從外胚層神經(jīng)嵴向胃腸道壁內(nèi)移行而形成神經(jīng)節(jié)細胞的過程出現(xiàn)障礙所致,導(dǎo)致從中止移行延伸的部分開始一直到直腸最遠端的腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如,腸管不能舒張呈痙攣狀態(tài)。另外,神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育成熟之前某些神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育的局部因素也可引起節(jié)段性神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙,從而導(dǎo)致多個受累腸段神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙,引起“跳躍性”巨結(jié)腸的形成。主要原因有孕婦的病毒感染、代謝紊亂或遺傳因素等。

        3.2 檢查注意事項 (1)檢查前2-3天應(yīng)該停用其他藥物,新生兒、嬰兒檢查前應(yīng)禁止清潔灌腸2-3天,保持患兒腸道原有的生理狀態(tài)[3]。(2)檢查前應(yīng)攝正側(cè)位片掌握患兒的實際情況,認為屬于適應(yīng)癥才開始灌腸較為合適。(3)鋇灌腸時一定要低壓緩慢,因新生兒腸壁柔軟,肌層薄弱,速度過快,壓力過大,可使痙攣段被動擴張而誤診。(4)有部分病例結(jié)腸擴張明顯或患兒哭鬧較劇,壓力較大,在采用較少對比劑,緩慢灌注的條件下,鋇劑往往不能通過彎曲較明顯的乙狀結(jié)腸,此時須特別注意避免隨意加大劑量或提高灌注壓力,應(yīng)邊灌注、邊適當?shù)恼{(diào)整病兒體位,使對比劑自然流向上部結(jié)腸,并隨時透視密切觀察直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下段的顯示情況,轉(zhuǎn)動體位,尤其是斜位,及時捕捉移行區(qū)顯示最清楚的瞬間點片。

        3.3 X線表現(xiàn)腹部平片對診斷新生兒先天性巨結(jié)腸有一定的價值。正常新生兒胃腸道積氣較多,小腸積氣連續(xù)均勻呈蜂窩狀,而結(jié)腸積氣較少。新生兒巨結(jié)腸腹部平片通常表現(xiàn)為腸管充氣擴張,可以是特異性的大小腸普遍積氣擴張,也可以使結(jié)腸框積氣擴張,但痙攣段通常不顯影或氣體較少,在水平側(cè)位片上常表現(xiàn)為狹窄少氣的直腸與其上明顯積氣的結(jié)腸形成鮮明的對比。若顯著積氣的結(jié)腸截然中斷,高度提示常見型巨結(jié)腸可能。

        鋇劑灌腸為診斷本病的主要方法,具有典型表現(xiàn)的病例診斷不難,重點在于不典型病例的診斷,本組僅11例病人有典型表現(xiàn)可見的狹窄段、移行段、擴張段,4例僅見擴張段和狹窄段,10例僅見擴張段,4例病人未見明顯狹窄段和擴張段,筆者分析導(dǎo)致表現(xiàn)不典型的主要原因有(1)新生兒腸壁柔軟,肌層薄弱,即使以一般速度進行灌腸(壓力不太高),也可使痙攣段擴張與其上方結(jié)腸寬度差距不大,越是日齡較小的新生兒痙攣段可越不明顯,本組有10例僅見擴張段的患兒日齡均小于15日。(2)狹窄段位置過低或病變?yōu)槿Y(jié)腸型。(3)患兒先天性巨結(jié)腸并發(fā)小腸結(jié)腸炎,此時各段腸管生理狀態(tài)改變,在管徑方面的典型表現(xiàn)消失,本組有2例病人,伴有腹瀉,灌腸后未見明顯典型征象,后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院經(jīng)灌腸檢查確診,復(fù)習(xí)此2例X線片,發(fā)現(xiàn)局部腸壁欠光整,見少量毛刺狀突出影,結(jié)合患兒有腹瀉病史,考慮此患兒為先天性巨結(jié)腸并發(fā)小腸結(jié)腸炎。

        為提高對本病的X線診斷,筆者認為應(yīng)注意幾點(1)結(jié)腸、直腸形態(tài)學(xué)的診斷,尤其是對未能發(fā)現(xiàn)有狹窄擴張段病變段的結(jié)腸,這時應(yīng)注意腸壁邊緣是否僵直欠柔軟,此段腸段往往是病變所在。(2)24小時復(fù)查腹部平片,對灌腸所見不能診斷的病例,應(yīng)根據(jù)其24小時復(fù)查鋇劑排出情況以及腸管管徑與形態(tài)的變化進行診斷或除外本病,若鋇劑殘留大于50%,應(yīng)高度懷疑本病可能。本組病例見鋇劑殘留27例,鋇劑殘留大于50%的23例。對于仍不能診斷或除外本病而臨床表現(xiàn)明顯的應(yīng)延期(通常不超過3個月)再行灌腸檢查。本組病例1例患兒初次未能明確診斷,經(jīng)保守治療后出院,2個月后患兒因腹脹、嘔吐加重再次入院行灌腸檢查確診。(3)伴有腹瀉的患兒應(yīng)該警惕小腸結(jié)腸炎對灌腸效果的影響。灌腸檢查應(yīng)避開小腸結(jié)腸炎發(fā)生時,應(yīng)最好安排至小腸結(jié)腸炎保守治療腹瀉停止后一周或患兒恢復(fù)頑固性便秘時進行,以免誤診。(4)側(cè)位片測定直腸乙狀結(jié)腸寬度,正常直腸內(nèi)徑大于乙狀結(jié)腸遠端的內(nèi)徑,如此比率倒置可考慮巨結(jié)腸,測定直腸后壁與骶骨間距,增寬提示腸壁增厚,此兩點具有一定的提示作用。

        新生兒先天性巨結(jié)腸是巨結(jié)腸診斷中的難點,主要原因是新生兒腸壁柔軟彈性好使得痙攣段和擴張段不明顯,加上此年齡組的患兒易于并發(fā)小腸結(jié)腸炎,因此誤診率較高,誤診率高達23%[4],但腹部平片、鋇劑灌腸是本病很有價值的檢查方法。只要密切結(jié)合臨床,盡量避開小腸結(jié)腸炎發(fā)生時,規(guī)范運用腹部平片及灌腸檢查,檢查中多體位、多角度仔細觀察,重視24 h復(fù)查,即可減少新生兒先天性巨結(jié)腸的誤診率。

        [1]金漢珍,黃德珉.實用新生兒學(xué).北京∶人民衛(wèi)生出版社,2003∶534 -540.

        [2]潘恩源,陳麗英.兒科影像診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社2007∶611 -620.

        [3]徐賽英.實用兒科放射診斷學(xué).北京∶北京出版社,1998.617 -618.

        [4]王果,李振樂.小兒肛腸外科學(xué)[M].鄭州∶中原農(nóng)民出版社,1999∶488.

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