趙海梅(山東省莒南縣人民醫(yī)院 276600)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病(COPD)最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和死亡率均較高，機械通氣是此類疾病最為有效的治療措施。雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣因其無創(chuàng)、安全，越來越多應(yīng)用于臨床，成為治療呼吸衰竭的重要方法。2011年10月－2012年5月我科對28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP通氣進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年10月－2012年5月我科收治的28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者。其中男16例，女12例，年齡最大的82歲，最小的55歲，神志均清楚，有自主呼吸，入院時均有不同程度的呼吸衰竭，動脈血氣分析均示低氧血癥和高碳酸血癥。所有患者均予吸氧、抗感染、止咳、平喘等常規(guī)治療，應(yīng)用偉康呼吸機(BiPAP Synchrony)經(jīng)鼻面罩進行無創(chuàng)通氣治療，通氣模式為S/T AVAPS模式，潮氣量(Vt)6－8L/kg，吸氣壓力(IPAP)從4～8cmH2O開始，每3－5個呼吸周期提高2cmH2O，20分鐘內(nèi)增加至12～25cmH2O合適水平，呼氣壓力(EPAP)2～6cmH2O，呼吸頻率12～20次/分，壓力上升時間為0.8－1.2秒，面罩旁孔給氧，氧流量1－3L/min，間斷機械通氣每次3－6小時，每日1－3次，累計時間＞8h/d。經(jīng)治療后23例患者順利脫機好轉(zhuǎn)出院，3例由于效果不明顯而改為氣管插管機械通氣，2例因家屬放棄治療而死亡。

2 護理

2.1 對護理人員的要求要求參與護理人員熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的操作技能，請專家為護理人員講課培訓，掌握BiPAP呼吸機的性能、使用方法及檢測標準，提高操作熟練程度，學習參數(shù)調(diào)節(jié)及故障排除技能，使每位護理人員能沉著冷靜應(yīng)對出現(xiàn)的情況，消除患者疑惑心理，增強患者信心。

2.2 心理護理 COPD患者病史較長，反復發(fā)作，加上對BiPAP呼吸機缺乏認識，容易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮、拒絕等不良心理反應(yīng)，因此，護士操作前應(yīng)做好耐心解釋工作，讓患者認識到使用無創(chuàng)呼吸機的最佳時期以及使用的必要性，講述無創(chuàng)通氣的原理和作用，清除患者對無創(chuàng)呼吸機的陌生感和恐懼感。對固執(zhí).違拗.逆反心理的患者應(yīng)多加強解釋說明，使其處于最佳的心理狀態(tài)，積極配合治療，或向患者講解成功病例，使其了解治療效果及預后，增強其信心。

2.3 舒適護理患者治療時可取半臥位、坐位，為避免胃內(nèi)容物反流，盡量減少平臥位，但要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高，影響氣流通過，降低療效。選擇合適的面罩，以達到密閉、舒適。盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，根據(jù)病人的顏面形態(tài)大小、胖瘦、有無牙齒及是否張口呼吸等情況而定。戴面罩時，要松緊適宜，以兩側(cè)吸帶各能放一小手指為宜，太松容易漏氣，太緊容易引起患者不適。教會患者連接和拆除鼻面罩的方法，這樣有利于在特殊情況下(如咳嗽、咳痰、嘔吐時)患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。

2.4 氣道護理保持呼吸道通暢對于無創(chuàng)通氣至關(guān)重要。鼻面罩無創(chuàng)通氣病人的排痰極不方便，護士應(yīng)隨時給予協(xié)助，鼓勵病人多飲水，并作有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，協(xié)助翻身、拍背。每日給予特布他林、布地奈德、氨溴索等藥物霧化吸入2次～3次，以利于解痙祛痰。如發(fā)現(xiàn)病人無力咳痰或出現(xiàn)意識障礙不能自行排痰需及時吸痰并報告醫(yī)生，做好氣管插管的準備。

2.5 病情觀察 所有病例都采用多功能心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、及血氧飽和度，護士密切觀察并及時記錄病情變化，定時復查血氣分析，判斷治療效果，如有異常及時報告醫(yī)生。在使用呼吸機最初24h內(nèi)，應(yīng)注意病人與呼吸機配合是否協(xié)調(diào)，有無人機對抗。對首次使用者開始時可對病人喊:吸一呼一吸一呼的口令，指導病人行深而慢地有節(jié)律的呼吸，以觸發(fā)呼吸機送氣。當病人感覺使用不舒服或與呼吸機不協(xié)調(diào)時，要查找原因，隨時根據(jù)病情調(diào)整呼吸模式及參數(shù)。

2.6 營養(yǎng)支持 慢性阻塞性肺病患者是慢性病患者，反復發(fā)作，進食少，全身營養(yǎng)狀況較差，因此根據(jù)病情應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素類食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加而加重呼吸衰竭。對病情較重者應(yīng)早期根據(jù)氮丟失量和血清白蛋白濃度適當?shù)剌斪椎鞍谆蛐迈r血漿，靜脈補充能量維持足夠營養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞，改善患者全身情況。

2.7 并發(fā)癥護理

2.7.1 腹脹腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%—46%。指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，盡量少在面罩內(nèi)說話，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣［1］。出現(xiàn)胃腸脹氣時可行胃腸減壓、肛管排氣、濕熱毛巾熱敷腹部及按摩腹部等，病情允許取半坐臥位，以減輕腹脹。

2.7.2 壓迫性損傷 也是常見的并發(fā)癥之一［2］，由于患者持續(xù)使用鼻面罩，鼻梁和鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫，疼痛甚至破潰。所以，可以對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4小時放松一次，每次15—30分鐘，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷，也可以局部貼安普帖保護。

2.7.3 刺激性眼膜炎防止刺激性角膜炎的關(guān)鍵是無創(chuàng)通氣時嚴防鼻梁部漏氣。頭帶過松、鼻面罩不合適等都是引起漏氣的主要原因，因此一定要選擇適合患者臉型的鼻面罩，并且將罩正確置于患者面部，調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，使之佩戴舒適，漏氣量最小。如出現(xiàn)角膜炎，可滴用抗生素眼藥水。

總之，無創(chuàng)通氣在臨床廣泛用于治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者，對改善呼吸功能，糾正低氧血癥及二氧化碳潴留作用明顯?？墒勾蟛糠只颊呙庥跉夤懿骞埽瑴p少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低了病死率，患者易于接受。通氣治療期間做好有效的氣道護理及舒適護理、營養(yǎng)支持、心理護理、并發(fā)癥護理等有利于提高療效，增進患者的早日康復。

［1］郭巧玲，陳楓.BiPAP呼吸機治療學［M］，北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:25.0.

［2］朱蕾，鈕善福.經(jīng)面罩通氣對7例危重支氣管哮喘的治療價值［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1998，18(4):239.