畢方俠 周文生

(江蘇省徐州市礦山醫(yī)院 221006)

有機(jī)磷農(nóng)藥(organophosphorus pesticides)目前仍是我國當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，品種多達(dá)上百種，大多屬劇毒和高毒類［1］。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我國是急診常見的危重癥，易于并發(fā)神經(jīng)、心臟、呼吸系統(tǒng)的損害，臨床較常見，但并發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis，簡稱AP)臨床所見不多，但是如不慎重及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確治療有可能危及生命。自2005年1月到2012年1月，我院共收治有機(jī)磷中毒病人226例，其中重度中毒172例并發(fā)AP12例，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例病人，男性3例，女性9例，年齡最大的68歲，最小的21歲，平均年齡32.1±2.3歲。有慢性膽囊炎、膽石癥者3例，均為年齡偏大者。其中甲拌磷(3911)中毒3例，內(nèi)吸磷中毒(1605)2例，敵敵畏中毒5例，氧化樂果中毒2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病人存在多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌物增多。3例病人有腹痛、腹瀉(為口服敵敵畏者)，2例病人心率低于60次/分，2例病人心率大于100次/分，6例病人有肌顫，1例全身抽搐。意識模糊者3例，昏迷3例，肺部有明顯羅音者10例，有誤吸者3例(均為昏迷病人)。

1.3 輔助檢查12例病人白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L者7例，中性大于70%者8例。血凝四項(xiàng)全部正常，尿常規(guī)有6例出現(xiàn)鏡下血尿及輕度的蛋白尿(可能與病人導(dǎo)尿后煩躁不配合，尿管對尿道刺激有關(guān))。腎功能輕度損害6例，無重度損害。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶升高者7例，最高者321μ/L(正常＜40μ/L);黃疸輕度升高6例，血糖升高者7例，最高者12.2mol/L。血心肌酶譜:CK升高8例，最高1021μ/L(正常24－120μ/L);CK－MB升高8例，最高148μ/L(正常值0－24μ/L);LDH升高9例，最高 1024μ/L(正常值 109 －205μ/L);血 K+、Na+、Ca++入院時(shí)基本正常。血?dú)夥治?正常者6例，呼酸2例，呼酸合并代酸4例，膽鹼酯酶(che)小于100mol/L6例(正常 4000μ －13000μ/L)，小于400μ/L者6例。服毒后到醫(yī)院的就診時(shí)間短者10分鐘，最長者90分鐘，心電圖ST－T改變者4例。

1.4 治療方法 所有病人首入急診科給其置胃管，洗胃機(jī)洗胃(用2%SB或溫水)同時(shí)清洗皮膚、頭發(fā)，根據(jù)情況洗胃1.5萬～3.5萬毫升，洗胃結(jié)束胃內(nèi)灌入2%甘露醇250ml或MgSO4導(dǎo)瀉。洗胃的同時(shí)開放靜脈應(yīng)用解磷定、阿托品，肌注長托寧。洗胃結(jié)束，病情相對穩(wěn)定轉(zhuǎn)病房治療。入病房后再置胃管(因急診置的胃管管徑粗相對病人損傷大，故重置細(xì)胃管)。用生理鹽水250ml胃內(nèi)沖洗，每2－3小時(shí)一次，有胃出血者停止沖洗(一般胃出血6－10小時(shí)自停)。氯解磷定0.5g/h輸液泵靜脈泵入，根據(jù)情況用阿托品、長托寧，奧美拉唑抗酸保護(hù)胃粘膜，同時(shí)注意保護(hù)臟器功能，預(yù)防感染，地塞米松(連用三天)，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等綜合治療。膽鹼能危象很快消失，3例吸入性肺炎得到控制，病人保持在“阿托品化”或“托寧化”。但這12例病人分別于住院后的第二天、第三天出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，有三例病人腹部出現(xiàn)紫斑。查體病人痛苦面容，腹隆、腹壓升高，上腹壓痛，腹水征有4例陽性，3例病人腹壁有瘀斑(callen征)。血淀粉酶大于1000者3例(正常值＜500μ)大于1500μ有9例。尿淀粉酶大于2000μ有3例(正常值＜1200μ/L)大于2500μ有9例，超聲及CT檢查提示AP樣改變、腹膜后軟組織水腫，4例病人有腹水。4例病人腹水檢查紅細(xì)胞(++)2例，(+++)2例、白細(xì)胞(++)、(+++)各2例，淀粉酶全大于10000μ/L，最高的14370μ/L。該組病人在原來治療的基礎(chǔ)上加用胃腸減壓、肛管排氣、靜脈應(yīng)用奧曲肽、烏司他丁，同時(shí)注意液體復(fù)蘇，控制血糖，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

12例病人在14天內(nèi)癥狀消失，血、尿淀粉酶正常，Che正常，復(fù)查B超、CT胰腺正常，腹水消失，9例病人痊愈出院，3例病人轉(zhuǎn)肝膽外科行膽囊摘除治療。

3 典型病例

張 × ×，女，27歲，已婚，因服敵敵畏175ml，30分鐘出現(xiàn)膽鹼能危象，在急診室作相應(yīng)處理后收住病房。給予持續(xù)胃內(nèi)沖洗，同時(shí)靜脈注射氯解磷定2g，再持續(xù)泵入氯解磷定0.5g/h，根據(jù)情況靜脈應(yīng)用阿托品，肌注長托寧。前三天每天用地塞米松40mg，同時(shí)注意預(yù)防感染，保護(hù)臟器功能，調(diào)節(jié)水電平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。病人膽堿能危象很快消失，保持阿托品化。但住院第三日，病人訴腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，腹部有紫斑，腹部壓痛明顯，腹壓明顯升高，血淀粉酶1200μ/L，尿淀粉酶2400μ/L，腹部超聲、CT等符合胰腺炎樣改變，腹水中等偏少，腹水常規(guī)RBC(+++)、WBC(++)、膿球(—)、淀粉酶 14370μ/L，明確診斷有機(jī)磷中毒合并AP，在原治療的基礎(chǔ)上再給予持續(xù)胃腸減壓，加用奧曲肽、烏司他丁，注意液體平衡，電解質(zhì)、血糖控制在正常范圍。持續(xù)治療十余日，病人臨床癥狀消失，血尿淀粉酶正常，Che正常，B超、CT示:胰腺正常，腹水消失治愈出院。

4 討論

4.1 臨床醫(yī)生對于急性有機(jī)磷中毒關(guān)心較多的是:腦、心、腎、肝、肺的損害，而注意胰腺損傷的相對較少。有機(jī)磷中毒并發(fā)AP的可能機(jī)制［2］。(1)有機(jī)磷中毒體內(nèi)大量乙酰膽堿聚積，使胰腺分泌亢進(jìn)同時(shí)胰液排泄受阻，使胰液在胰腺內(nèi)聚集，產(chǎn)生自身消化作用;(2)毒物吸收后通過血液循環(huán)進(jìn)入胰腺造成胰腺直接損傷;(3)洗胃過程中操作不當(dāng)直接對oddi氏擴(kuò)約肌損傷造成擴(kuò)約肌痙攣，使胰管、膽管的壓力升高，膽汁進(jìn)入胰管，激活胰肽酶造成胰腺損傷。本組病人有9例無膽石癥，搶救用藥洗胃操作規(guī)范應(yīng)該說不是這第三種原因造成的，查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒并發(fā)AP的報(bào)道［3］。以DDV引起者為多。這組病人所服的藥物均為高毒或劇毒，在體內(nèi)很快與膽鹼脂酶結(jié)合，使膽鹼酯酶失去水解乙酰膽鹼的能力，造成乙酰膽鹼在體內(nèi)大量積聚，引起膽鹼能危象，造成胰腺的損傷。該組病人經(jīng)積極搶救，膽鹼能危象很快消失，但病人2－3天后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、血、尿淀粉酶升高，超聲和腹部CT示胰腺腫大。我們認(rèn)為有機(jī)磷中毒病人，入院后要常規(guī)查血、尿淀粉酶，與查肝、腎功能、電解質(zhì)、che心肌酶譜、心電圖同等重要，觀察胰腺有無損傷。

4.2 積極治療原發(fā)病，口服者要盡早溫水洗胃，規(guī)范洗胃機(jī)的操作，減少機(jī)械損傷，早期足量應(yīng)用氯解磷定、阿托品、長托寧，必要時(shí)可行血液灌流，有利于清除毒物，提高重度有機(jī)磷中毒治療的成功率［4］。發(fā)生胰腺炎時(shí)及時(shí)應(yīng)用生長抑素，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，及時(shí)應(yīng)用烏司他丁能減少胰腺的分泌。烏司他丁是一種糖蛋白，具有抑制胰蛋白酶等多種胰酶的作用，還可以穩(wěn)定溶酶體膜抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子(MDF)的產(chǎn)生改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)［5］。另外，從病人入院時(shí)的心肌酶譜看有機(jī)磷中毒對心臟的損傷是很重的，應(yīng)注意治療。有機(jī)磷中毒是急診科的常見病，死亡率高，如合并AP死亡率可能更高，要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

［1］陳灝珠，林為果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］·第十三版。北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，808.

［2］馮云技，李薇，徐蕙.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的治療［J］.中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(4):284.

［3］史繼學(xué).急性中毒現(xiàn)代治療與監(jiān)測［M］，北京，中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002:288.

［4］史忠，張寧，路海華等.血液灌流搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥重度的療效研究［J］，中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(8):61.

［5］衛(wèi)生部合理用藥專家委員會，中國醫(yī)師、藥師臨床用藥指南，第一版，重慶，重慶出版社，2009，796.