彭慶輝，李 健，李紅玲，楊 兵，李先仙，洪尚浩，王 玨，王福兵

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，為防止長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，多采用手術(shù)治療，以盡早進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)功能。由于患者多有骨質(zhì)疏松、骨折類型的多變性及該部位的生物力學(xué)特點(diǎn)，多種內(nèi)固定方式被相繼使用。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)近年來(lái)被廣泛推崇，我科2010年開(kāi)始使用，取得了良好的療效，但術(shù)中也發(fā)生一些問(wèn)題，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧2010年9月至2012年4月我院收治股骨粗隆間骨折28例，男10例，女18例，年齡43～85歲，平均68.2歲;受傷原因 :平地跌傷22例、高處墜地2例、低能量車禍4例;按照AO分型，A1:8例，A2:16例，A3:4例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定介紹［1］PFNA是內(nèi)固定與骨折研究協(xié)會(huì)(AO)組織研發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定裝置，為鈦合金材料，主釘有四種型號(hào):超小型(170 mm)、小型(200 mm)、標(biāo)準(zhǔn)型(240 mm)、長(zhǎng)型(300、340、380、420 mm)，近端直徑超小型與小型為16.5 mm、標(biāo)準(zhǔn)型與長(zhǎng)型為 17.0 mm，遠(yuǎn)端直徑有 10、11、12 mm三種規(guī)格，遠(yuǎn)近端之間有6°外翻角，方便從大粗隆頂點(diǎn)插釘。螺旋刀片長(zhǎng)80～120 mm，每5 mm一個(gè)等級(jí)。我們所用PFNA由常州康輝公司生產(chǎn)，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度有170 mm及200 mm兩種、遠(yuǎn)端直徑有10、11 mm兩種規(guī)格。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉選擇腰硬聯(lián)合或全麻，麻醉成功后，平臥于骨科牽引手術(shù)床上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展呈膀胱截石位，以方便患髖的側(cè)位透視?；贾糜跔恳苌?，外展、外旋位牽引，然后內(nèi)旋15°，并內(nèi)收10°～15°固定，患髖正側(cè)位透視，觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后消毒鋪單。如復(fù)位不滿意，可于術(shù)中向遠(yuǎn)端稍延長(zhǎng)切口把持近折端復(fù)位。以大粗隆近端頂點(diǎn)沿股骨干延長(zhǎng)線方向向近端做5.0 cm長(zhǎng)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，食指鈍性分離肌肉，摸清股骨粗隆頂點(diǎn)，于側(cè)位前中1/3交界、正位最高點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)方向正確、導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，透視正位時(shí)將金屬標(biāo)尺置于大腿前方測(cè)量髓腔直徑。粗隆處釘?shù)莱尚?，徒手插入合適型號(hào)PFNA，正位透視，使螺旋刀片位于股骨頸中下部，上近端瞄準(zhǔn)器，擰入導(dǎo)針至股骨頸基底部，側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中。繼續(xù)擰入導(dǎo)針，透視監(jiān)測(cè)下達(dá)到股骨頭皮質(zhì)下0.5～1.0 cm。測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度。股骨外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口，老年患者可直接打入螺旋刀片，而對(duì)于年輕患者、無(wú)骨質(zhì)疏松，需擴(kuò)孔。透視監(jiān)測(cè)螺旋刀片進(jìn)入，直至導(dǎo)針尖端。鎖定，鎖定時(shí)需向前用力推擠扳手，防止螺旋刀片回退。拔出扳手，再次透視，確認(rèn)螺旋刀片位置。通過(guò)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置擰入遠(yuǎn)端鎖釘。置髓內(nèi)釘尾帽。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間75～130 min，平均84 min，出血量85～320 ml;28例中26例得到隨訪，隨訪時(shí)間5～19個(gè)月，根據(jù) Harris標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)15例，良7例，中4例，優(yōu)良率84.6%。

28例手術(shù)中，5例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。①進(jìn)針點(diǎn)偏外，防旋刀片位于股骨頸上部;②進(jìn)針點(diǎn)偏后，股骨干髓腔直徑小，直徑10 mm髓內(nèi)釘插入困難，需擴(kuò)髓;③打入防旋刀片時(shí)，過(guò)深，達(dá)關(guān)節(jié)面，后退0.5 cm再鎖定時(shí)，發(fā)現(xiàn)拉力釘后移。以克氏針加固并在刀片尾端上方骨皮質(zhì)鉆孔，用骨水泥固定刀片，延遲下床。④1例A3型骨折，牽引復(fù)位時(shí)近端外展移位，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，近折端內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位，克氏針固定，插入導(dǎo)針后擴(kuò)髓時(shí)克氏針阻擋，將其拔出，擴(kuò)髓后部分移位;⑤擰遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)發(fā)生股骨劈裂，改行鋼板螺絲釘內(nèi)固定。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法 可分為髓外和髓內(nèi)固定兩種，前者有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板等，后者有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。從生物力學(xué)分析，髓內(nèi)固定為中心位固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有效地對(duì)抗短縮和旋轉(zhuǎn)［3］，固定物所受彎曲應(yīng)力較髓外固定小，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低［4-5］，可用于不穩(wěn)定骨折PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡(jiǎn)單易行。(3)PFNA在主釘上有以下改進(jìn):①主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率［6］。

3.3 PFNA操作注意事項(xiàng)

3.3.1 進(jìn)針點(diǎn)及方向的確定 進(jìn)針點(diǎn)在正位上位于大粗隆頂點(diǎn)、側(cè)位像位于大粗隆上部中前1/3交點(diǎn)，導(dǎo)針在正位像位于髓腔內(nèi)、側(cè)位像位于股骨髓腔中線，進(jìn)針點(diǎn)或方向不正確會(huì)導(dǎo)致近端釘?shù)莱尚螘r(shí)方向偏差，插釘困難，甚至發(fā)生骨折。

3.3.2 髓內(nèi)釘選擇 手術(shù)前必須對(duì)股骨髓腔直徑及股骨中上段形態(tài)了解，老年患者由于骨質(zhì)疏松，髓腔直徑多較大，直徑10 mm及以上髓內(nèi)釘多可使用，但體質(zhì)較好、運(yùn)動(dòng)量較大及年輕患者較細(xì)髓內(nèi)釘，如髓腔直徑為10 mm以下就要選擇直徑9 mm髓內(nèi)釘。如股骨中上段彎曲度較大，選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度及插釘時(shí)要注意。

3.3.3 防旋刀片的位置 根據(jù)Ward的研究，股骨近端較厚的骨小梁起自股骨距并上行至股骨頭負(fù)重區(qū)，將固定釘置于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。Baumgaertner等［7］提出了尖頂距(tip-apex distance，TAD)概念，即術(shù)后正、側(cè)位片固定釘尖端與股骨頭頂點(diǎn)距離之和。TAD不超過(guò)25 mm為正常，TAD越高，拉力螺釘切出股骨頭的危險(xiǎn)性越大。我們的原則是固定釘?shù)奈恢迷谡幌裎挥诠晒穷^頸中下部，側(cè)位像位于其正中，頂尖與股骨頭軟骨下骨的距離為0.5 ～1.0 cm［8-9］。防旋刀片擴(kuò)孔前先將導(dǎo)針擰入到股骨頸中部，透視觀察其位置與方向，調(diào)整滿意后再將導(dǎo)針擰到理想深度，不要開(kāi)始就將導(dǎo)針擰入到股骨頭內(nèi)，防止反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨量丟失。

3.3.4 打入刀片及擰入遠(yuǎn)端鎖釘 操作要邊進(jìn)入邊觀察，有時(shí)瞄準(zhǔn)器測(cè)量不準(zhǔn)確，刀片選擇過(guò)長(zhǎng)會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，過(guò)短會(huì)至TAD過(guò)大，后期有切割風(fēng)險(xiǎn)，要注意觀察、及時(shí)調(diào)整。

3.3.5 A3型骨折 由于該型近端肌肉牽拉，會(huì)有外展及屈曲移位，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋牽引時(shí)，復(fù)位困難。王建東等［2］報(bào)告撬撥輔助釘?shù)揽刂茀f(xié)助復(fù)位，在股骨粗隆后方打入斯氏針不影響髓內(nèi)釘置入，效果較好。

［1］ 徐耀增，獨(dú)行業(yè)，耿德春，等.螺旋刀片型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(8):704-708.

［2］ 劉志雄.常用骨科分類法和功能評(píng)定［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010:268-270.

［3］ 王建東，王秋根，桑偉林，等.撬撥輔助釘?shù)揽刂圃陂]合治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折中的意義［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，25(10):902-905.

［4］ Kuzyk PR，Bhandari M，McKee MD，et al.Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):465-470.

［5］ Koval KJ.Intramedullary nailing of proximal femur fractures［J］.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2007，36(4 Suppl):4-7.

［6］ 惠明大，季 程，趙偉兒，等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(1):54-56.

［7］ Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77:1058-1064.

［8］ 宋文奇，王鴻雁，于曉雯，等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子骨折失敗病例分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(12):1327-1329.

［9］ 李 建，馬大年，洪尚浩.股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(4):346-347.