袁令暉

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是人體嘌呤代謝障礙，尿酸鹽結(jié)晶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)沉積所致的一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病。發(fā)作時(shí)患處疼痛較劇烈，晚期可致肢體殘疾［I］。2006年1月至2010年10月使用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者16例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院自2006年1月至2010年10月，通過關(guān)節(jié)鏡檢查確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎共16例，均為男性，年齡32—60歲，平均45.3歲，左膝10例右膝6例，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、積液。首次發(fā)病5例，反復(fù)多次數(shù)復(fù)發(fā)11例，間歇期無(wú)任何癥狀。誘因:過度勞累5例，外傷1例，食用海鮮過量飲酒3例，無(wú)明確原因7例。

1.1 手術(shù)方法及手術(shù)配合

1.1.1 手術(shù)麻醉方法為硬膜外麻醉，手術(shù)體位為水平仰臥位，根據(jù)情況將膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直。術(shù)前備好膝關(guān)節(jié)器械，電動(dòng)刨削系統(tǒng)、電動(dòng)止血儀、關(guān)節(jié)鏡顯示系統(tǒng)、冷光源及吸引器系統(tǒng)、等離子刀以及基礎(chǔ)器械及手術(shù)所需輔料，備足生理鹽水灌洗液。

1.1.2 常規(guī)消毒鋪巾后，驅(qū)血啟動(dòng)氣壓止血儀并記錄時(shí)間;一般成人下肢壓力為43.3—50Kpa，持續(xù)使用時(shí)間不超過60分鐘，如需繼續(xù)使用至少間隔15分鐘，尖刀切一小口，膝前外和前內(nèi)側(cè)入路，用銳性穿刺器在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)穿刺關(guān)節(jié)腔并注入灌注液充盈關(guān)節(jié)腔，插入關(guān)節(jié)鏡將鞘套深入關(guān)節(jié)腔，前內(nèi)側(cè)入操作鞘，先沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)渾濁滲出液，再常規(guī)探查整個(gè)關(guān)節(jié)。觀察滑膜、軟骨、半月板及前后交叉韌帶的情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)本組16例患者中，滑膜、軟骨、交叉韌帶和半月板上不同程度地沉積有白堊狀物及滑膜增生明顯，用電動(dòng)刨削器將增生并沉積有尿酸鹽的滑膜切除，在髁間窩操作時(shí)注意勿損傷交叉韌帶，對(duì)半月板、交叉韌帶上軟骨的白堊狀尿酸鹽結(jié)晶用刮匙輕輕搔刮，使其剝脫、游離、并沖洗干凈，并將清除物送病理檢查。清除后等離子刀止血，于關(guān)節(jié)鏡內(nèi)、外入口分別置管，內(nèi)口為進(jìn)水管，外口為出水管。術(shù)畢患肢彈力繃帶包扎。

1.2 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素24－48h，關(guān)節(jié)腔沖洗引流3－5天后拔管，麻醉消失后，當(dāng)日即開始進(jìn)行靜力性訓(xùn)練。次日開始行伸屈膝、股四頭肌等張收縮訓(xùn)練。術(shù)后三周內(nèi)避免完全負(fù)重，繼續(xù)針對(duì)痛風(fēng)的內(nèi)科治療，口服別嘌呤醇和痛風(fēng)利仙、碳酸氫鈉，并避免飲酒及高嘌呤飲食，并保證充足飲水，多食含堿性食物。

2 結(jié)果

所有16例患者病理結(jié)果報(bào)告白堊狀物為尿酸鹽結(jié)晶，滑膜組織病理顯示為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。所有患者隨訪6－24個(gè)月，一例復(fù)發(fā)，因術(shù)后出院未系統(tǒng)服用降尿酸藥物，無(wú)明顯誘因再次發(fā)作。所有患者切口甲級(jí)愈合，痛疼明顯緩解，隨訪關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

3 討論

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎主要是由于大量的尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面，而引起的關(guān)節(jié)內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期后引起滑膜增生增厚，軟骨消失，骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者以突出的第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為典型臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)病的診斷，科根據(jù)典型的臨床特點(diǎn)，入中年以上男性，受累關(guān)節(jié)腫痛、皮下有痛風(fēng)結(jié)節(jié)和血尿酸增高等確定［2］。但急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎并不多見，癥狀也不十分典型，檢查血尿酸往往不高，容易造成誤診。抽取關(guān)節(jié)液和滑膜活檢查找尿酸鹽結(jié)晶是主要依據(jù)。目前對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物治療首選秋水仙堿，但大多數(shù)患者有胃腸道副反應(yīng)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，在關(guān)節(jié)鏡明確診斷的同時(shí)，一期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)，盡可能的有效地清除大量炎性滑膜和尿酸鹽結(jié)晶，并對(duì)關(guān)節(jié)手侵襲的部位進(jìn)行相應(yīng)的處理。例如，修整破損的半月板組織，對(duì)破壞的軟骨組織進(jìn)行成形術(shù)，并反復(fù)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，延緩?fù)砥诠切躁P(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)簡(jiǎn)單，切除損傷小、見效快、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、病灶清除徹底，能夠早期診斷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是對(duì)秋水仙堿無(wú)效成，不能耐受其毒性的患者，是一個(gè)控制急性期發(fā)作的行之有效的辦法［4］。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)是保持術(shù)中對(duì)沖洗通暢，徹底清除炎性增生滑膜，痛風(fēng)結(jié)石以及關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮的晶體需沖洗干凈。術(shù)前用物準(zhǔn)備充分，手術(shù)熟練縮短了手術(shù)時(shí)間，更有效地降低感染率。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎確定是一種有效、迅速的治療方法，它可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的損害，但不能代替排酸，抑酸藥物以及飲食控制等治療，因此對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者想要有好的治療效果，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和系統(tǒng)內(nèi)科治療相結(jié)合的方法。

［1］呂厚山，陳堅(jiān).關(guān)節(jié)炎外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:361－368.

［2］陳寶興，痛風(fēng)癥，中華骨科雜志，2000，20(50)316－318.

［3］毛賓堯，王大偉，印心奇，等.足外科［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:279.

［4］張羽飛，王大正，等.急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(9):672－673.