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        機械通氣患者并發(fā)氣管食管瘺的護理

        2012-08-15 00:55:35林小云張曉坤
        當代臨床醫(yī)刊 2012年1期
        關鍵詞:氣囊胃腸套管

        林小云 張曉坤

        (江蘇省南通大學附屬第三人民醫(yī)院ICU 226006)

        隨著危重監(jiān)護醫(yī)學的發(fā)展,機械通氣作為搶救呼吸衰竭是最有效的措施之一,已經(jīng)被廣泛應用于臨床[1]。機械通氣在救治危重病人的同時,也可能由此帶來一系列并發(fā)癥。氣管食管瘺(trache0esophayea1fistula,TEF)是由于氣管導管的壓迫、摩擦,使氣管壁發(fā)生壞死,并向后穿透氣管壁,形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[2]。TEF一旦形成,常使病人的病情急劇惡化,臨床救治困難?,F(xiàn)就我科ICU2003年4月至2010年12月期間發(fā)生的4例機械通氣患者并發(fā)TEF護理體會報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組患者共4例,其中:男性3例,女性1例;年齡57~85歲,平均69.5歲;其中,慢性阻塞性肺病2例,重癥顱腦損傷1例,全身Ⅲ°褥瘡合并感染1例。治療過程中均因呼吸衰竭進行氣管插管和呼吸機輔助通氣,5~8天后又進行氣管切開,置入氣管套管,繼續(xù)予以機械通氣。期間,所有患者均使用高容量低壓型氣管插管或氣切套管,患者發(fā)生TEF時,其機械通氣的時間分別是20~85天,平均51.25天 。

        1.2 臨床表現(xiàn)在TEF發(fā)生前的1~3天內(nèi),4例患者均出現(xiàn)氣管切開處分泌物增多,為咖啡色,雙肺布滿濕羅音,腹部膨隆腹脹,胃腸減壓引流出大量的氣體,呼吸機參數(shù)顯示氣道漏氣,有效通氣量不足,需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣,提示氣管已經(jīng)存在擴張或軟化等現(xiàn)象??紤]氣管食管瘺?即刻從鼻飼管內(nèi)注入美藍2ml,注入后30min見氣管切開口處有藍色分泌物咳出,證實為氣管食管瘺。

        2 護理措施

        2.1 密切觀察病情變化機械通氣1月以上應警惕TEF發(fā)生。由于氣管切開、意識障礙等原因,患者往往不能表述自己的不適,護理人員除嚴密觀察體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度、血氣分析結果外,還應了解有無腹脹及腹脹程度,觀察胃腸減壓引流物顏色、性質、量,有無大量氣體引出;吸痰時注意氣道有無出血、痰液性質,觀察氣管切開處有無胃內(nèi)容物涌出;監(jiān)測呼吸機運轉情況及各項參數(shù)顯示是否正常,一旦報警應及時分析原因并予以處理。

        2.2 人工氣道的護理

        2.2.1 氣切套管護理4例患者發(fā)生TEF后,均更換上為加長型氣切套管,使氣囊位于瘺口下方,減少正壓通氣時氣體經(jīng)瘺口進入消化道,導致肺泡通氣量不足,呼吸衰竭加重及胃腸道脹氣。⑴氣切套管的固定:隨著患者的呼吸、咳嗽、體位的變動以及吸痰等,氣管套管很易發(fā)生移動,造成氣管后壁損傷。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸機管道,注意保持與患者頭、頸、軀干垂直位置;定期檢查氣管套管系帶松緊度,以容納一手指為宜,翻身時避免過度牽拉氣管套管。⑵氣囊的護理:首先改進氣囊充氣的方法,采用多次少量充氣及“最少漏氣技術”(氣囊充氣剛好不漏氣時 ,再從氣囊中慢慢抽出0.2~0.3ml的氣體,直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止)。觀察呼吸機的運轉情況,以保證適當?shù)耐鉃闃藴省⒂涗浢看蔚某錃饬?。如出現(xiàn)氣道漏氣通氣量不足時,先抽空氣囊,調(diào)整好導管的位置,再重新充氣,切忌在原來的基礎上增加氣囊容量。⑶聲門下吸引的護理:目前我科使用的加長型氣切套管不含有聲門下吸引管。我們在氣囊上方經(jīng)氣管切開處(氣切套管外)向下置入一根小號吸痰管,給與持續(xù)的低負壓(壓力<100mmHg)吸引,及時吸盡氣囊上方分泌物,減少誤吸和感染的機會。(4)做好氣管切口皮膚的護理:用5%碘伏消毒切口處,范圍宜大,超過敷料覆蓋面,每日兩次氣切換藥。切口敷料被浸漬時,應及時更換,防止感染。

        2.2.2 保持呼吸道通暢及時清除氣道分泌物吸痰時,我們采用了密閉式吸痰管,操作在密閉的條件下進行,避免開放式吸痰操作不慎時的污染,減少外源性感染機會,從而降低肺部感染率及延遲了肺部感染發(fā)生的時間[3],同時保持氧飽和度及血流動力學相對的穩(wěn)定。吸痰時間<15s,每次吸痰應盡量吸凈,避免反復吸痰損傷氣道粘膜,同時注意加強氣道濕化,自套管內(nèi)向氣管內(nèi)注入5~10ml的生理鹽水,且動作輕柔迅速。、為患者每1~2 h翻身拍背1次,通過震蕩胸壁使粘在氣管壁上的粘稠痰液脫落,促進肺內(nèi)分泌物排出。吸痰前后注意洗手。

        2.3. 營養(yǎng)支持 此類患者合并癥多,全身營養(yǎng)狀況差。為了保證機體的需要量,維持胃腸道功能,必須加強營養(yǎng)支持,才能促進瘺口的愈合,有利于康復。營養(yǎng)支持最好按照實際測量的能量消耗給予供給[4]。

        2.3.1 腸外營養(yǎng) 患者出現(xiàn)氣管食管瘺,同時出現(xiàn)腹脹,應暫禁食,營養(yǎng)的供給必須通過靜脈提供。通過評估計算出每天需要的營養(yǎng)量,4例患者均給與深靜脈營養(yǎng):卡文1440ml+丙氨酰谷氨酰注射液+多種微量元素+10%氯化鉀+胰島素等藥物,通過深靜脈置管輸入,有利于機體的吸收。

        2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 隨著病情的穩(wěn)定,腸外營養(yǎng)支持治療6~21天后,在胃鏡直視下置入鼻空腸管。每日根據(jù)病情需要,通過鼻空腸管給予要素飲食,即臨床上采用的能全力及安素等,量由少到多,并用恒溫加熱器于體外加溫至37℃ ~40℃,采用鼻飼泵勻速輸入。鼻飼時抬高床頭30°~45°,鼻飼后維持該體位30min至1h,并聯(lián)合餐后口服胃腸動力藥物。配合胃腸外高營養(yǎng)支持治療7~14天后停用腸外營養(yǎng),改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻空腸管是高危導管,留置時要妥善固定預防意外拔管,保持管道通暢防止堵管。

        2.4 保持胃腸減壓的通暢 發(fā)生氣管食管瘺后,大量氣體進入胃腸道,胃內(nèi)容物返流進入氣管和肺?;颊叱霈F(xiàn)腹脹,嗆咳誤吸等并發(fā)癥,尤其是機械通氣患者尤為明顯。因此需采取持續(xù)胃腸減壓,減少因呼吸機輔助通氣導致氣體通過瘺口進入胃內(nèi),避免胃腸脹氣。如果通過胃管給藥后需注意服藥后暫停胃腸減壓30min。

        2.5 心理護理 意識清醒患者行氣管切開后,出現(xiàn)氣管食道瘺并發(fā)癥,由于無法語言交流,時常出現(xiàn)煩躁不配合治療。我們鼓勵他們通過手勢、表情、寫字板等非語言交流表達所需,做每項治療、護理操作時都進行耐心細致的解釋工作,以取得患者的配合。經(jīng)常與患者聊天,還可以給患者聽音樂、聽廣播、讀讀報紙,使患者對護士產(chǎn)生信任感和安全感,轉移患者的注意力,減輕患者的痛苦,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

        3 小結

        氣管食管瘺是人工呼吸道重建、機械通氣過程中的嚴重并發(fā)癥,但是一旦發(fā)生易導致肺部感染,加重病情。因此,治療護理過程中,護士應嚴密觀察病情變化,加強人工呼吸道管理,盡早開展提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持,預防和減少氣管食管瘺的發(fā)生;對于發(fā)生氣管食管瘺的患者,應加強呼吸道的管理(包括消除引發(fā)嗆咳和加重誤吸的因素、清除呼吸道分泌物、控制氣囊壓等),保持胃腸減壓通暢,加強基礎護理和營養(yǎng)支持,同時結合有效的心理護理措施,促進患者早日康復。

        [1]Slutsky AS.Lung injury caused bymechanical ventilation.Chest,1999;116(1 Supp1):9—15.

        [2]錢元誠.呼吸治療的基礎與臨床[M].北京 :人 民衛(wèi)生出版社 ,2003:383.

        [3]丁彩兒,氣管內(nèi)開放式與密閉式吸痰效果比較.護士進修雜志,2001,16(5):330.

        [4]李艷玲,閻安.危重患者的營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持的研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(1);34—35.

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