林小云 張曉坤

(江蘇省南通大學附屬第三人民醫(yī)院ICU 226006)

隨著危重監(jiān)護醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣作為搶救呼吸衰竭是最有效的措施之一，已經(jīng)被廣泛應用于臨床［1］。機械通氣在救治危重病人的同時，也可能由此帶來一系列并發(fā)癥。氣管食管瘺(trache0esophayea1fistula，TEF)是由于氣管導管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道［2］。TEF一旦形成，常使病人的病情急劇惡化，臨床救治困難?，F(xiàn)就我科ICU2003年4月至2010年12月期間發(fā)生的4例機械通氣患者并發(fā)TEF護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共4例，其中:男性3例，女性1例;年齡57～85歲，平均69.5歲;其中，慢性阻塞性肺病2例，重癥顱腦損傷1例，全身Ⅲ°褥瘡合并感染1例。治療過程中均因呼吸衰竭進行氣管插管和呼吸機輔助通氣，5～8天后又進行氣管切開，置入氣管套管，繼續(xù)予以機械通氣。期間，所有患者均使用高容量低壓型氣管插管或氣切套管，患者發(fā)生TEF時，其機械通氣的時間分別是20～85天，平均51.25天 。

1.2 臨床表現(xiàn)在TEF發(fā)生前的1～3天內(nèi)，4例患者均出現(xiàn)氣管切開處分泌物增多，為咖啡色，雙肺布滿濕羅音，腹部膨隆腹脹，胃腸減壓引流出大量的氣體，呼吸機參數(shù)顯示氣道漏氣，有效通氣量不足，需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣，提示氣管已經(jīng)存在擴張或軟化等現(xiàn)象?？紤]氣管食管瘺?即刻從鼻飼管內(nèi)注入美藍2ml，注入后30min見氣管切開口處有藍色分泌物咳出，證實為氣管食管瘺。

2 護理措施

2.1 密切觀察病情變化機械通氣1月以上應警惕TEF發(fā)生。由于氣管切開、意識障礙等原因，患者往往不能表述自己的不適，護理人員除嚴密觀察體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度、血氣分析結(jié)果外，還應了解有無腹脹及腹脹程度，觀察胃腸減壓引流物顏色、性質(zhì)、量，有無大量氣體引出;吸痰時注意氣道有無出血、痰液性質(zhì)，觀察氣管切開處有無胃內(nèi)容物涌出;監(jiān)測呼吸機運轉(zhuǎn)情況及各項參數(shù)顯示是否正常，一旦報警應及時分析原因并予以處理。

2.2 人工氣道的護理

2.2.1 氣切套管護理4例患者發(fā)生TEF后，均更換上為加長型氣切套管，使氣囊位于瘺口下方，減少正壓通氣時氣體經(jīng)瘺口進入消化道，導致肺泡通氣量不足，呼吸衰竭加重及胃腸道脹氣。⑴氣切套管的固定:隨著患者的呼吸、咳嗽、體位的變動以及吸痰等，氣管套管很易發(fā)生移動，造成氣管后壁損傷。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸機管道，注意保持與患者頭、頸、軀干垂直位置;定期檢查氣管套管系帶松緊度，以容納一手指為宜，翻身時避免過度牽拉氣管套管。⑵氣囊的護理:首先改進氣囊充氣的方法，采用多次少量充氣及“最少漏氣技術(shù)”(氣囊充氣剛好不漏氣時 ，再從氣囊中慢慢抽出0.2～0.3ml的氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止)。觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，以保證適當?shù)耐鉃闃藴?、記錄每次的充氣量。如出現(xiàn)氣道漏氣通氣量不足時，先抽空氣囊，調(diào)整好導管的位置，再重新充氣，切忌在原來的基礎(chǔ)上增加氣囊容量。⑶聲門下吸引的護理:目前我科使用的加長型氣切套管不含有聲門下吸引管。我們在氣囊上方經(jīng)氣管切開處(氣切套管外)向下置入一根小號吸痰管，給與持續(xù)的低負壓(壓力＜100mmHg)吸引，及時吸盡氣囊上方分泌物，減少誤吸和感染的機會。(4)做好氣管切口皮膚的護理:用5%碘伏消毒切口處，范圍宜大，超過敷料覆蓋面，每日兩次氣切換藥。切口敷料被浸漬時，應及時更換，防止感染。

2.2.2 保持呼吸道通暢及時清除氣道分泌物吸痰時，我們采用了密閉式吸痰管，操作在密閉的條件下進行，避免開放式吸痰操作不慎時的污染，減少外源性感染機會，從而降低肺部感染率及延遲了肺部感染發(fā)生的時間［3］，同時保持氧飽和度及血流動力學相對的穩(wěn)定。吸痰時間＜15s，每次吸痰應盡量吸凈，避免反復吸痰損傷氣道粘膜，同時注意加強氣道濕化，自套管內(nèi)向氣管內(nèi)注入5～10ml的生理鹽水，且動作輕柔迅速。、為患者每1～2 h翻身拍背1次，通過震蕩胸壁使粘在氣管壁上的粘稠痰液脫落，促進肺內(nèi)分泌物排出。吸痰前后注意洗手。

2.3. 營養(yǎng)支持 此類患者合并癥多，全身營養(yǎng)狀況差。為了保證機體的需要量，維持胃腸道功能，必須加強營養(yǎng)支持，才能促進瘺口的愈合，有利于康復。營養(yǎng)支持最好按照實際測量的能量消耗給予供給［4］。

2.3.1 腸外營養(yǎng) 患者出現(xiàn)氣管食管瘺，同時出現(xiàn)腹脹，應暫禁食，營養(yǎng)的供給必須通過靜脈提供。通過評估計算出每天需要的營養(yǎng)量，4例患者均給與深靜脈營養(yǎng):卡文1440ml+丙氨酰谷氨酰注射液+多種微量元素+10%氯化鉀+胰島素等藥物，通過深靜脈置管輸入，有利于機體的吸收。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 隨著病情的穩(wěn)定，腸外營養(yǎng)支持治療6～21天后，在胃鏡直視下置入鼻空腸管。每日根據(jù)病情需要，通過鼻空腸管給予要素飲食，即臨床上采用的能全力及安素等，量由少到多，并用恒溫加熱器于體外加溫至37℃ ～40℃，采用鼻飼泵勻速輸入。鼻飼時抬高床頭30°～45°，鼻飼后維持該體位30min至1h，并聯(lián)合餐后口服胃腸動力藥物。配合胃腸外高營養(yǎng)支持治療7～14天后停用腸外營養(yǎng)，改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻空腸管是高危導管，留置時要妥善固定預防意外拔管，保持管道通暢防止堵管。

2.4 保持胃腸減壓的通暢 發(fā)生氣管食管瘺后，大量氣體進入胃腸道，胃內(nèi)容物返流進入氣管和肺?；颊叱霈F(xiàn)腹脹，嗆咳誤吸等并發(fā)癥，尤其是機械通氣患者尤為明顯。因此需采取持續(xù)胃腸減壓，減少因呼吸機輔助通氣導致氣體通過瘺口進入胃內(nèi)，避免胃腸脹氣。如果通過胃管給藥后需注意服藥后暫停胃腸減壓30min。

2.5 心理護理 意識清醒患者行氣管切開后，出現(xiàn)氣管食道瘺并發(fā)癥，由于無法語言交流，時常出現(xiàn)煩躁不配合治療。我們鼓勵他們通過手勢、表情、寫字板等非語言交流表達所需，做每項治療、護理操作時都進行耐心細致的解釋工作，以取得患者的配合。經(jīng)常與患者聊天，還可以給患者聽音樂、聽廣播、讀讀報紙，使患者對護士產(chǎn)生信任感和安全感，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕患者的痛苦，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

氣管食管瘺是人工呼吸道重建、機械通氣過程中的嚴重并發(fā)癥，但是一旦發(fā)生易導致肺部感染，加重病情。因此，治療護理過程中，護士應嚴密觀察病情變化，加強人工呼吸道管理，盡早開展提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預防和減少氣管食管瘺的發(fā)生;對于發(fā)生氣管食管瘺的患者，應加強呼吸道的管理(包括消除引發(fā)嗆咳和加重誤吸的因素、清除呼吸道分泌物、控制氣囊壓等)，保持胃腸減壓通暢，加強基礎(chǔ)護理和營養(yǎng)支持，同時結(jié)合有效的心理護理措施，促進患者早日康復。

［1］Slutsky AS.Lung injury caused bymechanical ventilation.Chest，1999;116(1 Supp1):9—15.

［2］錢元誠.呼吸治療的基礎(chǔ)與臨床［M］.北京 :人 民衛(wèi)生出版社 ，2003:383.

［3］丁彩兒，氣管內(nèi)開放式與密閉式吸痰效果比較.護士進修雜志，2001，16(5):330.

［4］李艷玲，閻安.危重患者的營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持的研究進展［J］.中國急救醫(yī)學，2003，23(1);34—35.